糖尿病一般治疗

　　对糖尿病患者进行糖尿病教育是重要的基本措施之一。应对患者和家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，目前不能根治，治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，如有条件，学会正确使用便携血糖计，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，学会使用降糖药物的注意事项和胰岛素的注射，从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗。生活规律，戒烟、戒烈性酒，讲究个人卫生，预防各种感染。

糖尿病药物治疗

一、口服降糖药物治疗

　　(一)磺脲类(SUs)

　　药物作用：

SUs类药物治疗2型糖尿病患者可改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。

　　主要适应证：

2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在20～30U以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用SUs类药。

　　禁忌证：

本类药物不适用于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者合并严重感染，酮症酸中毒，高渗性昏迷，进行大手术，伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。

　　(二)二甲双胍

　　药物作用：

此药物可增加外周组织(例如肌肉)对葡萄糖的摄取和利用；通过抑制糖原异生及糖原分解，可降低糖尿病时的高肝糖生成率。双胍类药物改善糖代谢，降低血糖，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围内者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与SUs合用则可增强其降糖作用。

　　主要适应证：

双胍类是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或SUs有一定但又未达到良好控制者，可联合应用这两类药物。1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情。

　　禁忌证：

由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下易诱发乳酸性酸中毒，因此对有上述情况的患者忌用，对老年患者也应小心使用。

　　(三)a葡萄糖苷酶抑制剂

这类药物通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。可作为2型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。本类药可单独应用，也可与sus或双胍类合用，还可与胰岛素合用。

　　(四)噻唑烷二酮(TZD)类

　　TZD类也称格列酮类药物。主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故视为胰岛素增敏剂。

TzD类主要用于使用其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与SUs或胰岛素联合应用。此类药物主要为吡格列酮。

　　(五)苯丙氨酸类衍生物

　　苯丙氨酸类衍生物是非磺脲类促胰岛素分泌药物，为餐时血糖调节剂。该类药物具有起效快、作用时间短、低血糖危险性低、不增加体重等优点，可单独使用或与二甲双胍或胰岛素合用。

二、胰岛素治疗

　　(一)胰岛素介绍

　 　胰岛素可以促进合成代谢、糖原合成及肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖的利用，并抑制肝脏糖原异生和糖原分解，从而降低血糖。临床应用的胰岛素由猪、牛胰腺中提 取，也可通过基因工程人工合成人胰岛素，胰岛素纯度大为提高。胰岛素根据其作用快慢和作用时间长短可归纳为速短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素三类，近 年又有速效和无峰长效胰岛素类同物。

　　(二)适应证

　　①1型糖尿病；

　　②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；

　　③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；

　　④因伴发病需外科治疗的围手术期；

　　⑤妊娠和分娩；

　　⑥2型糖尿病患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；

　　⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

　　(三)胰岛素制剂

　　按起效作用快慢和维持作用时间胰岛素制剂可分为三类。

　　①速(短)效胰岛素制剂：有普通胰岛素和半慢胰岛素锌混悬液。该类胰岛素发生作用快但持续时间短。胰岛素是惟一可经静脉注射的胰岛素，可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。

　　②中效胰岛素制剂：有低精蛋白锌胰岛素和慢胰岛素锌混悬液。

　　③长效胰岛素制剂：有精蛋白锌胰岛素注射液、特慢胰岛素锌混悬液和长效胰岛素类似物。

　　(四)胰岛素制剂使用注意事项

　　①注意当从动物胰岛素改用人胰岛素制剂时，发生低血糖的危险性增加，应严密观察。

　　②胰岛素制剂类型、种类、注射、胰岛素抗体、注射部位、患者反应性差异等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和作用维持时间。腹部注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。

　　③胰岛素不能冰冻保存，避免温度过高、过低(不宜<2℃或>30℃)及剧烈晃动。

　　④我国常用制剂有每毫升含40U和100U两种规格，使用时应注意注射器与胰岛素浓度含量匹配。

　　⑤ 为了使注射时间和胰岛素作用高峰尽可能接近餐后血糖高峰，又有一种快速吸收的人胰岛素类似物即赖脯胰岛素、天冬胰岛素问世，这种制剂比皮下注射一般胰岛素有较快的药物代谢动力学作用，可于进餐时注射，持续约4h，低血糖发生率低，无免疫原性。

　　⑥某些患者需要混合使用短、中效胰岛素，市场上有各种比例的预混制剂，可按患者情况选用。

　　⑦胰岛素“笔”型注射器使用预先装满胰岛素的笔芯，因此不必抽吸和混合胰岛素。胰岛素笔可以使用短效、中效或预混胰岛素，使用方便且便于携带。

　　(五)使用原则和剂量调节

　　(1)无论哪一种类型糖尿病，胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反应情况和治疗需要作适当调整。

　　(2)对2型糖尿病患者，可选用中效(NPH或Lente)胰岛素，每天早餐前0．5h皮下注射1次，开始剂量约为4～8U，根据尿糖和血糖测定结果每隔数天调整胰岛素剂量，直至取得良好控制。

　　(六)胰岛素的副作用

　　①低血糖反应：胰岛素的主要副作用是低血糖反应，与剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于1型糖尿病患者，尤其是接受强化胰岛素治疗者。糖尿病患者及家属应熟知此反应，尽早发现及处理。要注意识别S0m0gyi现象，以避免发生胰岛素剂量调节上的错误。

　　②部分患者注射胰岛素后视力模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。

　　③ 胰岛素过敏反应，由IgE引起。通常表现为局部过敏反应，先有注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹，全身荨麻疹少见，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。罕 见严重过敏反应(如血清病、过敏性休克)。处理措施包括更换胰岛素制剂种属，使用抗组胺药和糖皮质激素，以及脱敏疗法等。严重过敏反应者需停止或暂时中断 胰岛素治疗。

　　④脂肪营养不良是少见的局部副作用，在注射部位呈皮下萎缩或增生，停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。为防止其发生，应经常更换注射部位。使用高纯度人胰岛素制剂后过敏反应和脂肪营养不良甚少发生。

　　⑤肥胖。最容易出现的副作用就是体重增加，腹部发胖，尤其是老年人更容易出现肥胖。

　　⑥食欲增加。

　　⑦双下肢浮肿。在开始应用胰岛素后有少数患者会出现轻重不同的双下肢浮肿，是水钠潴留造成的，经过一段时间后可以逐渐消失，如尿常规检查结果正常可不必处理，如一直不能消肿，也可以应用6542等药物以改善微循环，如果有肾脏病应该及时治疗。

　　③高胰岛素血症。无论是内源性或外源性高胰岛素血症均会促进动脉粥样硬化的发生和发展，尤其身材比较肥胖的患者就更应该严格掌握胰岛素用量，最好与双胍类降糖药物或拜糖平联合应用，以减少胰岛素用量，从而减少其高胰岛素血症的发生。

糖尿病其他疗法

　一、饮食治疗

　　1．饮食治疗的必要性

　　糖尿病患者，由于体内胰岛素绝对不足或相对的不足，如果像正常人 那样进食，饭后血糖就会升得很高，并且会对胰岛组织产生不良影响，从而加重病情，同时也影响其治疗和预后。因此，饮食疗法是各型糖尿病的治疗基础，是糖尿 病根本的治疗方法之一。每个糖尿病患者，无论是病情轻重，不论是注射胰岛素，还是口服降糖药，都必须合理地控制饮食。一般病情轻的有时只需控制饮食，即可 使症状逐渐消失，血糖、尿糖降到正常水平，地控制糖尿病。就是注射胰岛素的患者配合饮食治疗也会使病情逐渐稳定，胰岛素用量逐渐减少。

　　2．饮食治疗的目的

　　①维持健康，维持机体的正常生命活动。使儿童能正常地生长发育，使成人能从事各种正常的活动。

　　②维持正常体重。肥胖者减少热量摄入，使体重下降以改善胰岛素的敏感性；消瘦者提高热量摄入，使体重增加，以增强机体的免疫力。

　　③减轻胰岛负担，使血糖、尿糖、血脂达到或接近正常值，以防止或延缓各种并发症的发生和发展。

　　④使患者愿意接受，并能坚持饮食治疗，从而提高其生活质量。

　　3．不同类型糖尿病饮食治疗重点要求

　　①1型糖尿病患者

重点要求是饮食的定时、定量和定餐，掌握好胰岛素、饮食与活动量三者的平衡关系。根据活动量的增减，灵活调整胰岛素、饮食量和餐次，避免发生低血糖。对以往病情控制不好、生长发育受到影响及营养不良的青少年，要给予足够的热量以保证其正常的生长发育、营养和体重。

　　②2型糖尿病肥胖患者

重点要求是降低饮食中的热量摄入，减轻体重，改善症状。应用胰岛素治疗的非肥胖的2型糖尿病患者也应采取类似1型糖尿病患者的措施。

　　③特殊类型的糖尿病患者

如合并妊娠、糖尿病肾病等，则应采取相应的特殊措施。

　　4．制订总热量

　　①计算标准体重

确定患者体形是肥胖、消瘦，还是正常。超过理想体重20％以上者为肥胖，低于20％者为消瘦，在10％以内者为正常。成人理想体重计算公式：身高(cm)一105=理想体重(kg)

　　②计算全天总热量

参 照理想体重和工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算每日所需总热量。成人每日每千克理想体重休息状态下给予热量105～125．5kJ，轻体力劳动给 予125．5～146kJ，中度体力劳动给予146～167kJ，重体力劳动给予167kJ以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病 者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体重恢复至理想体重的士5％左右。

　　5．糖尿病饮食三大营养素的合适含量

　　①碳水化合物

约占饮食总热量的50％～60％。提倡用粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(各种糖果、甜糕点、饼干、冰淇淋、含糖软饮料等)。

　　②蛋白质

饮食中蛋白质含量一般不超过15％。成人每日每千克理想体重0．8～1．2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1．5～2．0g，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0．8g，血尿素氮升高者，应限制在0．6g。蛋白质来源应至少有1／3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。

　　③脂肪

脂肪约占总热量30％，其中饱和脂肪酸不应超过总热量的10％，单不饱和脂肪酸摄入量应少于300mg。若有高脂血症，则应分别减少到70％和少于200mg，多不饱和脂肪酸是必需脂肪酸，在体内能帮助胆固醇转运，有利于预防冠心病等，可适当多吃，但摄入过多是否对身体有害还不清楚。

　　6．三大营养素的合理分配

　 　按上述方法确定每日饮食总热量和碳水化合物、蛋白质、脂肪的组成后将热量换算为食物重量。每克碳水化合物、蛋白质均产热16．76kJ，每克脂肪产热 37．7kJ，将其换算成食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。可按每日三餐分配1／5、2／5、2／5或l／3、 l／3、1／3，也可按4餐分为l／7、2／7、2／7、2／7。在使用降糖药过程中，按血糖变化再作调整，但不能因降糖药物剂量过大，为防止发生低血糖 而增加饮食的总热量。

　　7．其他物质摄入说明

①食物纤维

　　食物纤维也是碳水化合物，但人类的肠道中没有分解食物纤维的酶，故它不能被人体消化吸收，也就不产生热量。按其理化性质可分为非可溶性和可溶性两类。各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动，防止便秘。

糖尿病患者一般每天以摄入40g食物纤维为宜，推荐增加到40～60g，而且以天然来源的食物纤维为好。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等，这些食物不但提供饮食中纤维素含量，还有利于各种纤维素和微量元素的摄取。

②食盐

　　无并发症的糖尿病患者可以跟普通人～样，每天进食的钠要少于3g，若有轻中度高血压应减少到2．4g，若既有高血压又有肾病应减少到2g以下。　

③酒精

　 　酒精不含其他营养素而只供热能，少数服用磺脲类降糖药的患者饮酒后易出现心慌、气短、面颊红热等反应，注射胰岛素的患者空腹饮酒后易引起低血糖。因此， 为了安全还是不饮酒为佳。若逢喜庆佳节，欲饮少量，则应选择含酒精低的酒，如啤酒(含酒精约4％)、葡萄酒(含14％左右)等。饮用时要计算热量，减少主 食，以啤酒为例，400ml约供热量469kJ(112kcal)，相当于30g主食的量，而且不宜空腹饮用。

　　8.克服控制饮食饥饿感

　　很多患者经常因控制饮食后感到饥饿难忍，从而放弃饮食疗法。

(1)要清楚了解饥饿感是糖尿病的种症状，经过治疗后病情改善了饥饿感就会随之减轻。

　　(2)要树立战胜疾病的信心。认识到食量与习惯有关，减少食量无疑会感到饥饿，但只要考虑到“一切为了治病”，慢慢也就会适应的。

　　(3)采取措施，解决饥饿。

　　①多吃些低热量、高容积的食品，如番茄、黄瓜、大白菜、豆芽等。

　　②少食多餐：开始节食时可将正餐的主食匀出1／4的量作为加餐，在加餐时选用低热量蔬菜、25g主食或1个鸡蛋(50g)、1杯牛奶(150m1)等。

　　③多选用粗杂粮代替精细粮：如白豆绿豆海带饭、绿豆粥、红豆粥，莜麦面、燕麦片、荞麦面、三合面(玉米面、黄豆面、面粉)、二合面(玉米面、黄豆面)制成的馒头、面条等，可以产生更强的饱腹感。

　　④吃饭时先吃副食后吃主食。

　　⑤将口味变淡，放慢进食速度，做到细嚼慢咽，也可降低过于旺盛的食欲。

9.不同人群糖尿病患者饮食治疗

　　（1）儿童糖尿病患者的饮食治疗

　　儿童糖尿病的饮食治疗，必须根据儿童生长发育旺盛的特点，供应足够的热量及各种营养素，不宜过于限制饮食。

　 　①每日总热量一4186kJ(1000kcal) +(年龄一1)×(80～100)。随年龄增加而增加：女孩每岁增加80～100kcal直到14岁为止；男孩每岁增加100～110kcal直到18岁为 止；3岁以内儿童则每岁增加100kcal。身体胖，活动少，青春期女孩用偏低热卡饮食；身体瘦，食量大，活动多者用偏高热卡饮食。

　　②热量分配：碳水化合物占50％，蛋白质占20％，脂肪占30％。

　　③餐次分配：可分配为每日三餐加三次点心。早餐占总热量的25％，点心占5％；午餐占25％，点心占5％；晚餐占30％，睡前点心占10％。

　　（2）老年糖尿病患者的饮食治疗

　　①肥胖者应控制体重，尽量向标准体重靠近。血糖较高的患者，通过饮食控制，还可使血糖下降，减少降糖药的用量。

　　②尽可能保持原有的饮食习惯，避免大的变动，以免引起营养不良。

　　③纠正影响糖代谢的饮食习惯，如嗜甜食、饮酒、吸烟、晚餐进食过多等。

　　④如果需要，适当补充微量元素。

　　⑤每天饮食总热量按每千克标准体重25～30kcal，肥胖者酌减，消瘦者酌增。饮食成分宜低脂、低盐，适当增加蛋白质及膳食纤维。

　　⑥选择易于消化、清淡、富含优质蛋白质的食物，如肉类、鱼类、蛋等。烹调油限制在20～25g以内，提倡多吃汆、煮、拌、蒸、卤的菜，炒菜少放油。禁食或少吃油炸食品及脂肪含量高的零食如花生、瓜子、核桃等。

　　（3）消瘦型糖尿病患者的饮食治疗

　　实际体重低于标准体重的10％～20％者为体重减轻，低于20％以上者为消瘦。消瘦型糖尿病多见于糖尿病晚期。

　 　①增加热量摄入：一般要比正常供应量每日增加2092～4184kI(500～1000kcal)，或按每日每千克标准体重 126～189kJ(30～45kcal)计算，休息状态者给予126kJ(30kcal)，轻体力劳动者给予147kJ(35kcal)，中等体力劳动 看给予168kJ(40kcal)，重体力劳动者给予189kJ(45kcal)。

　　②供给充足的碳水化合物。

　　③摄入充足的蛋白质：可酌情增加蛋白质的供给量至每日每千克标准体重1．5～2．0g。

　　④限制脂肪：少吃肥肉、动物油、全脂牛奶、蛋黄、动物内脏等富含饱和脂肪酸和胆固醇的食物，烹调宜用植物油。

　　⑤充足的维生素和无机盐：应注意补充维生素A、维生素B、维生素c、维生素K及微量元素铁、钙等。

　　（4）糖尿病肾病的饮食治疗

　　在保证每天有足够总热量的前提下，按肾功能及氮质血症情况确定蛋白质的质和量。

　　①糖尿病早期肾病阶段，饮食安排与肾功能正常的糖尿病患者一样。。

　　②临床肾病阶段(尿常规有蛋白)，肾功能代偿期[血尿素氮≤7．2mm0l／L(20mg，／d1)，血肌酐<125μm0l／L(1．5mg／dl)]，应适当提高蛋白质的比例，可按每千克体重1．0～1．2g蛋白质计算。

　　③肾功能失代偿阶段[尿素氮>7．2mm0l几(20mg／d1)，血肌酐>125μm0l几(1．5mg／d1)]要适当减少蛋白质，中度肾功能不全者摄入蛋白质以每千克体重0．8g蛋白质计算，尿毒症患者摄入蛋白质以每千克体重0．6g蛋白质计算。

　　（5）糖尿病伴高脂血症的饮食治疗

　　①甘油三酯升高为主的患者，除限制饱和脂肪酸的摄入外，还要控制碳水化合物及总热量的摄入。

　　②胆固醇升高为主的患者，在控制总热量摄入的基础上还要控制饮食中胆固醇的量，每天胆固醇摄入宜低于300mg，少食高胆固醇的食物，如动物内脏、蛋黄等。

　　（6）糖尿病伴高尿酸血症的饮食治疗

　　在患者总热量已确定的前提下，避免嘌呤含量高的食物，每天摄入嘌呤量低于150mg。

　　①嘌呤含量少可自由食用的食物：谷类(米、面及其制品)，蛋类(鸡蛋、鸭蛋及其制品)，果蔬类(除需要限量食用外)，其他(如清茶等)。

　　②嘌呤含量50～100mg／100g的食物应限量食用：蔬菜类(如菠菜、芹菜、扁豆、蘑菇等)，肉禽类(如猪肉、牛肉、羊肉、鸡、鸭等)，鱼类等。

　　③嘌呤含量100～1000mg／100g的食物应忌食：动物内脏(如肝、肾、脑、胰等)，各种荤汤(如肉汤、鸡汤、鱼汤等)，鱼类(鱼卵、凤尾鱼、沙丁鱼、贻贝等)，各种含酒精饮料。

　　二、运动疗法

　　(一)糖尿病运动疗法的作用

　　运动是糖尿病患者的一项治疗方法，具有与饮食控制一样重要的地位。适度而有规律的运动有利于糖尿病患者病情的控制并可改善患者的全身状态，预防慢性并发症的发生和发展。

　　①运动促进了肌肉和组织对糖的利用

运动需要能量，能量的主要来源是葡萄糖，所以运动可以通过增加葡萄糖的消耗而使血糖持续下降，糖化血红蛋白(HbA1c)水平也可降低。一般认为，中等量运动降糖作用可持续12～17个小时。

　　②运动可以改善胰岛素的敏感性

减少胰岛素抵抗，使胰岛素的利用增强，可减少降糖药物用量。

　　③ 运动可以减轻体重，降低血脂水平

长期有规律的运动可加速脂肪分解，减少脂肪堆积，使肌肉组织更多地利用脂肪酸，使肌肉组织发达，全身肌肉／脂肪的比值增加，使肥胖的糖尿病患者体重下降，甚至恢复到正常体重范围。

　　④运动可以增强心肺功能

长期有规律的运动，可以使全身代谢旺盛，肺的通气、换气功能增加，肺活量也增加，肺泡与毛细血管接触面积加大。同时血液循环加速，改善心脏和血管舒、缩功能，加强心肌收缩力及冠状动脉供血量，心搏出量也增加。

　　⑤运动可以增加血管弹性

使血压降低，有利于高血压的控制，有预防糖尿病并发高血压的作用。

　　⑥运动可以提高抗凝血因子的活性

防止血栓形成，从而减少患心脏病、脑卒中(中风)及高血压的危险。

　　⑦ 运动可以改善神经功能及精神状态

长期有规律地，特别是精神愉快地运动，可解除精神紧张，减轻大脑的负担，减轻焦虑，稳定情绪，增强自信心，改善及平衡神经系统的功能。此外，由于适当运动使全身代谢加快，血流加速，大脑内血液循环改善，脑细胞功能提高，糖尿病患者的记忆力也得以提高。

　　③运动可以增加关节灵活性

防治关节病变及骨质疏松。

　　⑨ 预防慢性并发症的发生发展

由于合理的运动强度以及持久而有规律的运动可增强心、肺功能，增强体力，改善血糖、血脂代谢，控制体重，改善心、血管功能，改善神经系统功能，从而使高血糖、高血压、高血脂、肥胖、动脉硬化等都得到改善，有利于防治糖尿病大血管病变和微血管病变(如糖尿病肾病、眼底病变、心肌病变、周围血管病变以及神经病变)的发生和发展。

　　(二)糖尿病运动疗法适应范围

　 　①1型糖尿病患者接受胰岛素治疗时常波动于相对性胰岛素不足和胰岛素用量过多之间。在胰岛素相对不足时进行运动可使肝葡萄糖输出量增加，血糖升高，游离 脂肪酸和酮体生成增加，对代谢状况产生不利影响。在胰岛素相对过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低，甚至可诱发低血糖反 应。

因此，1型糖尿病患者的运动宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹部皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以免运动后的低血糖反应。

　　②对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)来说，适当运动有利减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，但对有心、脑血管疾患或严重微血管病变者，也应根据具体情况作妥善安排。

　　(三)糖尿病运动疗法禁忌证

　　①病情很不稳定，血糖很高或血糖波动很大的患者。

　　②有急性并发症，如急性感染、酮症酸中毒的患者。

　　③有严重慢性并发症的患者，如心、肾功能衰竭，严重的视网膜病变，重度高血压，下肢大血管病变，植物神经功能紊乱的患者。

　　(四)运动疗法注意事项

　　1．运动前的准备

　 　① 首先作一次全面的体格检查，检查内容包括：血糖、糖化血红蛋白、血压、心电图、心肝肾肺功能、眼底、神经系统、周围血管等。评估实际生活中的活动量情况， 如果让患者带着计步器测定，活动量过少者为每日2000步以内，活动量中等者为每日2000～10000步，活动量较大者为每日>10000步。如 果让每日活动量在2000步以下的糖尿病患者突然增加至每日10000步是不合适的。

　　②选择合适的运动鞋、棉袜和运动装。

　　③寻找合适的运动伙伴，让他们了解您的病情，了解出现意外要如何处理。

　　④天气不好、身体不适时要停止运动。

　　⑤随身携带糖尿病救助卡，并带一些糖果、饼干等小食品，以预防低血糖的发生。

　　2．运动形式

有氧运动：步行、慢跑、走跑交替、游泳、骑自行车、滑冰、划船、跳绳、上下楼梯、步行车、活动平板等。

伸展运动：广播体操、太极拳、太极剑、气功、五禽戏、八段锦、健身迪士科等.

力量性锻炼：采取中等强度的有主要肌群参与的力量训练，每次8-10组，每组重复8-12次。

　　3．运动时间

　　应在餐后1h左右进行，以免发生低血糖。运动每周至少保证在3～5次以上，每次运动时间不少于20～30min，一般不应超过1h，最好每天运动20～40min。

　　4．运动强度

　 　可以用心率来确定适当的运动强度。最大安全运动心率(次／分)一220一年龄，一般要求运动时心率达到最大安全运动心率的60％～70％左右为宜，即运 动后心率(次／分)一170一年龄，如果情况良好，可逐渐增加。应以身体能否耐受，有无不良反应，达到健康锻炼为度。譬如，患者年龄60岁，则运动心率达 110次／分时不再继续增加运动强度，持续30min即可。

　　5．合理安排整个运动过程

　　运动应循序渐进的进行，运动量由小到大，运动过程中要遵照三部曲来安排。

　　①运动前热身：在正式运动前先做15秒钟的热身，一般在运动前伸伸脚，弯弯腰，慢走使肌肉先活动起来，心率慢慢快起来，以免受伤。

　　②运动过程：刚开始B寸，运动时间先由5～10mm逐渐加量，延长至20～30min。

　　③运动后恢复：运动结束后不要突然停下来，最好要慢慢走一走，压腿弯腰，让心率慢慢地慢下来，放松10min，再坐下休息。

　　6．户外运动场所的选择

　　①公园、校园、湖边、河边、运动场内等空气新鲜、开阔平坦的地方是较为理想的场所。

　　②避开工厂生产区、靠近烟囱、煤炉等污染严重、环境嘈杂的地方，也不宜在马路的十字路口或交通要道旁进行锻炼。还要避开高压线、变电所、广播电视发射塔等电磁波干扰严重的地方，以免电磁波辐射，影响神经、内分泌、心血管系统。最好远离楼群，避开“高楼风”。

　　7．保证运动安全

　　①运动与饮食控制相结合，定时定量，以餐后0．5～1h运动为宜，运动强度相对固定，一般主张不要空腹运动，以防止低血糖发生。

　　②应按时测血糖，在运动前后容易出现较大的血糖波动，故应监测血糖，以保证运动安全。

　　③随身携带糖果、饼干，以便有低血糖反应时可以及时含服，随身携带糖尿病救助卡和零钱，以便随时通过电话与家人或急救站(120)联系。

　　④尽量避免在恶劣的天气中运动，如酷暑、严寒或雨中。

　　⑤在运动中如发生腿痛、胸痛、胸闷、憋气、眩晕、视物模糊、恶心等症状应停止运动，在原地休息，并尽快到就近医院就诊。

　　⑥每天坚持洗脚并检查双脚，以便及时发现双脚有无磨破、感染、红肿、青紫、水疱或血疱，这些都是糖尿病足的发病基础，～旦发现应及时在医生的指导下治疗，不可自己擅自处理。

糖尿病辨证论治

　　（一）糖尿病前期

　　糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损，血糖升高但未达到糖 尿病诊断标准。属于中医“脾瘅”、“食郁”等范畴。

　　1、气滞痰阻证

　　症状：形体肥胖，腹型肥胖，或见脘腹胀闷，心烦口苦，大便干结，舌质淡红，苔白腻或厚腻，脉弦滑。

　　治法：理气化痰。

　　方药：越鞠丸（《丹溪心法》）加减。

　　香附 川芎 苍术 栀子 神曲 半夏 佩兰 陈皮

　　加减：口苦、舌苔黄加黄连、全瓜蒌；脘腹胀闷甚加枳实。

　　2、脾虚痰湿证

　　 症状：形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或黏腻，舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。

　　治法：健脾化痰。

　　方药：六君子汤（《校注妇人良方》）加减。

　　党参 白术 茯苓 甘草 陈皮 半夏 荷叶 佩兰

　　加减：倦怠乏力加黄芪；食欲不振加焦三仙；口黏腻加薏苡仁、白蔻仁。

　　3、阴虚气滞证

　　症状：形体中等或偏瘦，或见口干口渴，夜间为甚，两胁胀痛，盗汗失眠，舌质偏红，苔薄白，脉弦细。

　　治法：养阴理气。

　　方药：二至丸（《医方集解》）合四逆散（《伤寒论》）加减。

　　女贞子 旱莲草 柴胡 白芍 枳实 甘草

　　加减：两胁胀痛加青皮、橘叶；口干口渴加生地黄、石斛。

　　（二）糖尿病期

　　 典型的糖尿病具有多饮、多食、多尿及体重下降；在2 型糖尿病中约有50%的患者无症状，80%糖尿病患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。

　　1、痰（湿）热互结证

　　症状：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：清热化痰。

　　方药：小陷胸汤（《伤寒论》）加减.

　　全瓜蒌 半夏 黄连 枳实

　　加减：口渴喜饮加生石膏、知母；腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔；偏湿热困脾者治以健脾和胃、清热祛湿，用六君子汤加减治疗。

　　2、热盛伤津证

　　症状：口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细数。

　　治法：清热生津止渴。

　　方药：消渴方（《丹溪心法》）或白虎加人参汤（《伤寒论》）加减。

　　天花粉 石膏 黄连 生地黄 太子参 葛根 麦冬 藕汁 甘草

　　加减：肝胃郁热，大柴胡汤（《伤寒论》）加减；胃热，三黄汤（《备急千金要方》）加减；肠热，增液承气汤（《温病条辨》）加减；热盛津伤甚，连梅饮（《温病条辨》）加减。

　　3、气阴两虚证

　　症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。

　　治法：益气养阴。

　　方药：玉泉丸（《杂病源流犀烛》）或玉液汤（《医学衷中参西录》）加减。

　　天花粉 葛根 麦冬 太子参 茯苓 乌梅 黄芪 甘草

　　加减：倦怠乏力甚重用黄芪；口干咽燥甚重加麦冬、石斛。

　　（三）并发症期

　　1、肝肾阴虚证

　　症状：小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋补肝肾。

　　方药：杞菊地黄丸（《医级》）或麦味地黄汤（《寿世保元》）加减。

　　枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻 女贞子 旱莲草

　　加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。

　　2、阴阳两虚证

　　症状：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。

　　治法：滋阴补阳。

　　方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）加减，水肿者用济生肾气丸（《济生方》）加减。

　　制附子 桂枝 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻

　　加减：偏肾阳虚，选右归饮加减；偏肾阴虚，选左归饮加减。

　　3、兼夹证

　　（1）兼痰浊

　　 症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。

　　治法：理气化痰。

　　方药：二陈汤（《太平惠明和剂局方》）加减。

　　姜半夏 陈皮 茯苓 炙甘草 生姜 大枣

　　加减：脘腹满闷加广木香、枳壳；恶心口黏加砂仁、荷叶。

　　（2） 兼血瘀

　　症状：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语言謇涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减，也可根据瘀血部位选用王清任五个逐瘀汤（《医林改错》）加减。

　　桃仁 红花 当归 生地黄 川芎 枳壳 赤芍 桔梗 炙甘草

　　加减：瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭。