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臀先露 (参考妇科学与现代产科学)

臀先露病因

  一、发病原因

  妊娠30周未转成头先露的可能与以下因素有关:

  1、胎儿发育因素胎脑发育异常如小头畸形

无脑儿、脑积水等的臀先露发生率明显高于正常儿。

  2、胎儿活动空间受限或范围过大

如子宫畸形、骨盆狭窄、子宫或盆腔肿瘤阻塞盆腔、经产妇腹壁松弛、羊水过多等易形成臀位。

  3、臀位发生的原因

骨盆狭窄、产道肿瘤、腹壁松弛、多胎、羊水过多、胎儿畸形等。

  (1)子宫腔宽大,羊水较多,经产妇腹壁过度松弛,胎儿在宫内活动频繁易成臀位。

  (2)子宫畸形,子宫腔小,胎儿在宫内活动受限,致胎头不能向下转动,易成臀位。

  (3)前置胎盘,骨盆狭窄及骨盆肿瘤阻塞盆腔,均影响胎头下降入盆,易成臀位。

  (4)羊水少,胎儿两腿不能屈曲,呈伸直状,影响胎体弯曲或回转,易成臀位。

  二、发病机制

  以骶右前位为例,阐述如下:

  1、胎臀娩出

临产后,胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上,前臀下降稍快,先达盆底,在盆底阻力作用下,前臀向母体右侧方向转45o至耻骨联合后方,完成内旋转动作。此时,粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降,胎体为适应产道侧屈,后臀先自会阴前缘娩出,随后胎体稍伸直,前臀于耻骨弓下娩出。继之胎腿和胎足相继娩出。

  2、胎肩娩出

胎臀及双下肢娩出后,胎体向左外旋转,胎背转至前方或右前方,胎儿双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径上并沿此径下降,双肩下降至骨盆底时,前肩向右旋转45o至耻骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,同样胎体为适应产道侧屈,后肩及后上肢先自会阴前缘娩出,继之胎体侧伸,前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。

  3、胎头娩出

胎肩通过会阴时,胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径上,并沿此径线下降,同时胎头俯屈,当胎头枕骨到达骨盆底时向母体骨盆左前方旋转45o,使枕骨朝向耻骨联合。至枕骨下凹达耻骨弓下时,以此处为支点,胎头继续俯屈,使颏、面及额相继自会阴前缘娩出,随后枕骨自耻骨弓下娩出。

  骶横位和骶后位的分娩机制仅在内旋转时转的角度与骶右前位不同,骶横位转90o,而骶后位转135o。

  4、臀位分娩机转与助产方法

臀位分娩,容易发生困难,头产式时,软产道扩张良好,儿头下降适应产道而变形的机会多,胎头娩出后其他部位的分娩已无困难,又能迅速娩出,而臀先露时则不然,臀位的阴道分娩机转概括为三期,即胎臂娩出、胎儿躯干和肩娩出及儿头的娩出。此三部的胎体各部,臀小于肩,肩小于头,头大且硬,胎臀柔软,分娩时致产道未充分扩张,大而硬的胎肩和胎头的娩出,可能发生障碍。若两臂上举使胎手垂至胎脸或颈部则使胎肩娩出困难,胎肩娩出后胎头必须迅速娩出,胎头无变形的机会,受阻的可能性更大,因此臀位产的分娩机转应注意臀、肩、头三部分的分娩机转。

  臀位的阴道分娩有自然分娩、臀位助产和臀牵引术三种。臀位经阴道分娩时,必须按照一定的机转才能娩出。以臀左前位为例如下说明机转。

  (1)臀位的阴道分娩机转:

  ①胎臀的娩出:臀先露常在分娩开始后进入骨盆,随宫缩的加强,入盆时胎儿股骨大粗隆间径,衔接于骨盆左斜径,胎臀逐渐下降,前髋稍低,当前髋抵达骨盆底而遇到阻碍时,即发生内旋转及侧屈动作。此时前髋向顺时针方向做45o角旋转,直达耻骨联合处,使胎儿股骨大粗隆间径与母体前后径一致及儿骶骨直对母体的左侧,当胎臂做内旋转时胎体稍侧屈,使后髋能适应产道弯曲度,当前髋达耻骨弓下缘时,胎体侧屈更加明显,使后髋自会阴前缘娩出,当后髋娩出后,胎体稍伸直而使前髋娩出,此时双腿及双足就相继娩出。当臀及下肢娩出后,胎体有外旋转向前方,相当于胎肩衔接于骨盆左斜径。

  ②胎肩的娩出:当胎儿背部转向前方时,双肩径衔接于骨盆左斜径,并沿此径下降,当双肩达骨盆底时,也向顺时针方向做45o角内旋转,使前肩转至耻骨弓下,同时胎体又侧屈使后肩及其他的上肢自会阴前娩出,接着前肩及上肢亦相继娩出。当胎肩娩出时,将胎背逐渐旋转至前方,使胎头枕骨抵达耻骨弓下,以此为支点,以利胎头娩出。

  ③后出儿头的娩出:当胎肩通过会阴时,胎头矢状缝进入骨盆右斜径或横径,而胎头即沿该径下降,同时胎头俯屈,并向反时针方向内旋转,使枕骨朝向耻骨联合,当枕骨下凹处于耻骨弓下时,即作为旋转的支点,由胎头继续俯屈动作而使颏、面及额相继自会阴娩出,最后枕部亦自耻骨弓下娩出,见。胎头顺骨盆轴方向牵引。

  (2)臀先露自然分娩机转受阻的原因:

臀产式自然分娩因产妇或胎儿的原因不能自然娩出,常需要助产者加以注意按臀、肩及头三部的分娩机转助产。

  ①产力不足:常可阻碍分娩进展,子宫收缩或腹肌收缩均可造成疲劳无力,胎臀娩出后,子宫收缩正是间歇期,而胎头又需急速娩出之时,医师虽用力牵引,常常发生后出儿头困难。

  ②骨盆狭窄:骨盆的变异或狭窄,形成臀位阻滞,导致难产。

  ③两腿直伸臀产式:因双腿直伸成一夹板,使胎体活动受限;下降及侧屈皆不能很好完成,同时胎先露较小,当胎臀娩出后宫口不可能开全,因此胎肩及胎头的分娩不免发生困难。

  ④胎臂上举:臀位分娩时如胎臂上举,两手抵达头部则胎肩部的周径将大为增加,娩出困难,偶有发生胎体致胎头俯屈下降顺骨盆轴方向牵引某部骨折。分娩时要避免胎臂上举的发生,一旦发生则需要进行解脱,先在宫缩间歇时,将胎体上推,使之松动,将胎背向后转,则胎头枕部随之转至侧方,上举之胎臂即可滑向胎儿面部,助产者用手伸入阴道,用示、中二指伸向胎儿肘窝下压,再伸至前臂,将上举之胎臂沿胎儿面部及胸前方向拔出(猫洗脸式),同样操作,将两上举之胎臂解脱出来。

  ⑤胎头过大:正常胎头如屈曲不良,较长的枕额周径,通过产道受阻,胎头过硬,未经变形亦为困难之因素,胎头娩出过急,可致颅内出血,胎头娩出过缓,可引起胎儿窒息死亡。当胎背转向前方后,使胎头矢状缝适应骨盆出口的前后径上,助产者将胎儿的上下肢骑跨在助产者的左前臂上,左手示、中二指伸入阴道触及胎儿面部,压着胎儿鼻翼两侧,或伸指压着胎舌,使胎头俯屈,助产者以右手示、中二指从胎颈两侧轻轻钩住胎肩,按骨盆轴的方向向下向外牵引(图18~20),另外助手在腹壁耻骨联合上方,向下推压胎头,使之俯屈下降,当胎头已达耻骨弓下时,助产者将胎体向上提起缓慢牵引,在保护会阴下将胎儿面部及前额沿会阴前缘娩出,如后出儿头困难,则以臀位产钳牵引娩出。

  ⑥枕部向后旋转:偶有枕部向后旋转直达骶窝,发生分娩困难,此时助产者可用三种机转使之娩出。A.儿头若屈曲良好:枕部可能旋转至前方而娩出;B.儿头屈曲不良:由枕后位娩出,此时胎鼻降至耻骨弓下为支点发生旋转,助产者将儿身前举,则胎颈后部、枕部及头顶将相继自会阴前缘娩出,然后儿面自耻骨弓下娩出;C.儿头伸直:颏部被耻骨支所阻,将胎儿前举以颈前部在耻骨弓下为支点发生旋转,则枕部头顶及前额可相继自会阴前缘娩出。

  (3)臀位的助产分娩方法:

①自然分娩:胎儿完全自然娩出,助产者仅须挟持胎体,不做任何牵引动作;②臀位部分牵引术或臀位助产:胎儿自然娩出至脐部,胎肩及胎头由助产者协助娩出;③臀位牵引术:胎儿全部由助产者牵引娩出。大多数臀位分娩的均需助产,助产者必须熟悉上述臀位分娩机转,正确掌握原则和方法。

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