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尿毒症肺炎 (尿毒症肺,尿毒症肺水肿)

  1.心源性肺水肿 一部分学者认为,左心衰竭是尿毒症肺的重要致病因素,尿毒症时影响心功能因素颇多,很少有孤立的尿毒症性肺水肿,在X线下也不能区分尿毒症肺水肿和心源性肺水肿。另部分学者则认为二者还是有一定的区别。

  (1)心源性肺水肿:

  ①有冠心病、心肌病等病史。

  ②典型者有胸闷、气急、心前区疼痛、咳粉红色泡沫样痰、痰多、不能平卧,早期有卧位时咳嗽史、端坐呼吸史。

  ③发绀明显,双肺听诊可闻及广泛的干湿性啰音。

  ④心电图有和原发病相关的特殊改变。

  ⑤X线胸片早期是间质性肺水肿,继之是肺血样改变,肺淤血主要表现为上肺的血管怒张和血管边缘模糊。

  ⑥强心、利尿治疗有明显。

  (2)尿毒症肺水肿:

  ①即使肺水肿较重,但咳嗽、咳痰等症状仍很轻。

  ②除因代谢性酸中毒可致深大呼吸外,气急亦轻,仍能平卧。

  ③咯血者少见,很少有粉红色泡沫痰。

  ④40%患者的X线胸片无心血管异常表现。

  ⑤病理的基本病变是纤维素性渗出,其肺淤血改变是全肺的血管扩张。

  ⑥抗感染治疗、强心和利尿治疗均无效,而透析治疗。

  2.肺部感染 慢性肾功能衰竭患者多伴有免疫功能降低,再加上贫血、代谢性酸中毒等使机体防御因子障碍,容易受到各种感染,肺部的病毒、细菌感染首当其冲。

  (1)有发热、咳嗽加重、咳脓性痰、气急加重。

  (2)肺部听诊可闻及干、湿啰音。

  (3)血常规检查,发现白细胞总数升高,中性粒细胞比例升高。

  (4)C-反应蛋白测定值明显升高。

  (5)痰培养可获得阳性结果,根据药敏试验抗感染治疗明显。

  3.肺结核 尿毒症患者并有肺结核约20%左右,尿毒症晚期接受透析后2~3个月是结核病的好发期。

  (1)症状不典型:因免疫功能低下,可以无午后低热,也可有对一般抗生素无效的高热。盗汗、食欲下降、消瘦等症状往往被原发病症状掩盖,结核菌素试验常呈假阴性。

  (2)血沉明显加快,可达100mm/h,痰涂片或培养,可查到结核杆菌,阳性率在20%~30%。痰结核菌PCR检出阳性率可明显提高。

  (3)X线胸片可能无典型结核表现,CT检查有一定意义。

  (4)试验性抗结核治疗。

  4.肺出血-肾炎综合征 本综合征晚期进入尿毒症阶段已无鉴别意义,早中期则有其特点。

  (1)本病多为16岁以下男性。

  (2)间断性反复咯血,咯血量不等。

  (3)痰中可查见含铁血黄素巨噬细胞。

  (4)肺功能呈限制性通气功能障碍;弥散功能减退;动脉血二氧化碳分压降低,说明通气过度。

  (5)X线胸片见两肺弥漫性颗粒或结节状阴影,阴影可呈游走性,肺尖部清晰。

  (6)血液检查抗-肾小球基底膜(GBM)抗体阳性。

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