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闭合性脊髓损伤 (参考外科学)

闭合性脊髓损伤诊疗知识

就诊科室: 脑外科 急诊科 治疗费用: 市三甲医院约(5000——10000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 支持性治疗 康复治疗

闭合性脊髓损伤一般治疗

  闭合性脊髓损伤西医治疗

一、西医治疗

  1.非手术治疗

  (1)颅骨牵引:适用于颈椎骨折、脱位或上胸段骨折、脱位的早期治疗,术中亦常需施行。常用Crutchfield牵引钳和Gardner-Wells牵引弓(两端为可旋入两侧骨板的螺钉,较为方便,不易滑脱)。开始的牵引重量为每个椎体1kg左右,每10分钟增加2kg,最多不超过20kg。经X线片证实复位后,若不需一步手术治疗,则以5~8kg维持1~2个月,待纤维愈合后改用其他支具制动,如项圈、颈胸支架,时间约3个月。

  (2)颈胸支架(又称颅背心):特别适用于颈段不全损伤者,可使其早期下地活动,也用于颈椎融合术后外同定。国外广泛应用此法。

  (3)手法整复:适用于胸椎骨折和脱位。前后脱位者,取俯卧位,两下肢各由一人牵引并逐渐抬高,使脊柱后伸,然后按压背部使之复位,随后翻身仰卧,局部垫枕呈过伸拉。如伴有侧方脱位,取侧卧位(上位椎体移向的一侧在下),下方垫枕,由两人各牵一下肢向上方弯曲脊柱,术者按压下位脊椎,复位后改为俯卧,按前述方法整复前后脱位,最后仰卧保持过伸位。

  (4)姿势复位:适用于胸腰段脱位,英国著名脊髓损伤Cuttmann倡用此法。病人取仰卧位,背部骨折处垫以软枕,使脊柱呈过伸姿势,并逐步垫高,增加过伸,达到复位。一般需2个月才能使复位稳定,在此期间要定时翻身并维持过伸位。

  上述(3)、(4)法不适用于椎板和棘突骨折。

  2.药物治疗

  (1) 甲泼尼龙(甲基强的松龙):

主要作用是抑制细胞膜的脂质过氧化反应,可以稳定溶酶体膜,提高神经元及其轴突对继发损伤的耐受,减轻水肿,以防止继发性脊髓损害,为手术治疗争夺时间。1990年美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCISⅡ)确认:早期大剂量应用 甲泼尼龙是治疗人类急性脊髓损伤的方法。损伤后8h内开始应用,首剂30mg/kg,继之5.4mg/(kg·h)×23h。而最近NASCISⅢ的研究显示在创伤发生后3h内给药的会有明显的提高。但大剂量激素的应用必须密切注意应激性溃疡等并发症的发生。21-氧基类固醇作为一种新型的制剂,其抑制脂质过氧化反应的能力强于 甲泼尼龙,而不易引起激素所具有的副作用,在动物实验中显示出良好,已被列入第三次美国急性脊髓损伤研究(NASCISⅢ)计划。

  (2)甘露醇、呋塞米(速尿)等脱水药物可减轻脊髓水肿,宜早期使用。

  (3) 神经节苷脂(GM-1):

为神经节苷脂类(Ganglioside,Gg),Gg是组织细胞膜上含糖鞘脂的唾液酸。 神经节苷脂(GM-1)在哺乳类中枢神经系统的细胞膜上含量很高,特别是髓鞘、突触、突触间隙,能为受损脊髓(特别是轴突)提供修复的原料。在动物实验中具有激活Na -K -ATP酶、腺苷酸环化酶、磷酸化酶的活性,防止神经组织因缺血损伤造成的细胞水肿,提高神经细胞在缺氧状态下的存活率,并有促进神经细胞轴突、树突发芽再生的作用。Ceisler 1992年总结认为脊髓损伤后应用 神经节苷脂(GM-1)治疗组的Frankel评分平均提高2~3级,联合运用小剂量 甲泼尼龙和 神经节苷脂(GM-1)比单用好。但关于 神经节苷脂(GM-1)的应用时机,给药时间,与MP的最佳配伍剂量仍需进一步的研究。

  (4)其他:

尚有众多的药物诸如兴奋性氨基酸拮抗药、阿片肽受体拮抗药、自由基清除剂等仍处于动物实验阶段,并被认为具有一定的应用前景。

  3.高压氧和局部低温疗法

高压氧疗法可以提高血氧分压,改善脊髓缺血状况。局部低温可降低损伤部位的代谢,减少耗氧,可采用开放或闭合式,硬膜外或硬膜下冷却液灌洗,温度5~15℃。

  4.手术治疗

手术治疗的目的是为保全患者的生命、改善神经功能的障碍。手术通常作减压、清除异物及血肿,应防止感染及脑脊液漏。对于脊髓损伤后瘫痪的治疗有肋间神经移植、大网膜移植、脊髓组织移植等,但这些还处于研究中,尚未应用于临床。

  二、预后:

1927年,Cushing总结了他在第一次世界大战中的经验,认为有80%的病人将在伤后第1周内死亡,而急性外伤后的生存者将由于其并发症而于2年内死亡,这些并发症包括泌尿道感染、肾功能衰竭及脓毒血症等。20世纪中期,随着抗生素的发展、医疗的进步,以及在第二次世界大战中积累了治疗大量脊髓外伤的经验,使急性脊髓损伤后长期生存状况有了进步。目前,损伤后研究的焦点已经是如何恢复生活自理、返回工作岗位及提高生活质量。

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