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神经根型颈椎病 (参考外科学)

  神经根型颈椎病鉴别诊断

颈脊神经共有8对,并支配不同部位,因此当其受累时,视受累部位不同而症状的分布与差异较大。在临床上,以颈5~8脊神经根受累较多,故以此为重点对易混淆的伤患提出鉴别。

  1.尺神经炎

  (1)概述:尺神经由颈7、8和胸1脊神经参与组成。本病以高龄及肘部陈旧性损伤者为多见,其中伴有肘关节外翻畸形者发病率更高。本病易与颈8脊神经受累者相混淆。

  (2)鉴别要点:

  ①肘后尺神经沟压痛:位于肘关节后内侧的尺神经沟处多有较明显的压痛,且可触及条索状的变性的尺神经。

  ②感觉障碍:其感觉障碍分布区较第8颈神经分布区为小,前臂尺侧多不波及。

  ③对手部内在肌的影响:尺神经严重受累时,常呈典型的“爪形手”;腕部尺神经管的Tinel征多为阳性。主要是因为骨间肌受累,使掌指关节过伸及指间关节屈曲所致,尤以环指及小指为明显。

  ④影像学改变:可参考X线平片(尺神经炎患者的颈部X线片多属阴性,但肘关节部X线片,尤其是伴有畸形者可能有阳性所见)、病史及既往史等。

  2.正中神经受损

  (1)概述:正中神经由颈7和胸1脊神经参与构成,其受损多因外伤或纤维管道受卡压所致,前一种因素在外伤当时即可诊断,勿需鉴别,而后者则易与第7颈脊神经根受压者相混淆,需认真鉴别。

  (2)鉴别要点:

  ①感觉障碍:其感觉障碍分布区主要为背侧指端及拇、示、中指掌侧处,而前臂部则多不波及。

  ②肌力改变:手部肌力减弱,外观呈“猿手”畸形,主要是因大鱼际肌萎缩所致。

  ③自主神经症状:因正中神经中混有大量交感神经纤维,因此手部的血管、毛囊等多处于异常状态,表现为潮红、多汗等,且其疼痛常呈烧灼样痛。

  ④反射:多无影响;但当颈7脊神经受累时,肱三头肌反射可减弱或消失。

  3.桡神经受损

  (1)概述:桡神经系由颈5~7和胸1脊神经所组成。它在上臂位于肱骨干桡神经沟内,紧贴骨面走行,易因肱骨干骨折而受累。外伤所致的桡神经损伤易于鉴别,如系纤维粘连、局部卡压等因素所致者,则需与第6颈脊神经受累相区别。

  (2)鉴别要点

  ①垂腕征:为桡神经受损所特有的症状,主要因腕伸肌及指伸肌失去支配所致。高位桡神经受累者,伸肘功能亦受影响。

  ②感觉障碍:其与第6颈神经受累不同的是,感觉障碍区主要为除指端以外的手背侧(拇指、食指、中指)及前臂背侧,而拇指和食指掌侧不应有障碍。

  ③反射改变:多无明显影响。而颈6脊神经受累者则肱二头肌与肱三头肌反射均减弱或消失(早期亢进)。

  ④其他:尚可参考病史、局部检查及X线平片所见等。

  4.胸腔出口综合征

  (1)概述:胸腔出口综合征(thoracic outlet syndrome,TOS),又称胸腔出口狭窄症,在临床上较为多见,可直接压迫臂丛下干,或是由于前斜角肌挛缩、炎性刺激而使颈脊神经前支受累,以致引起上肢症状,多以感觉障碍为主,并可引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等。本病主要包括以下三种类型,即前斜角肌症候群、颈肋(或第7颈椎横突过长)综合征和肋锁综合征。此三者虽有区别,但均具有相似的特点,并以此与神经根型颈椎病相鉴别。

  (2)鉴别要点:

  ①臂丛神经受累:主要为臂丛的下干,临床常表现为:自上臂尺侧向下延及前臂和手部尺侧的感觉障碍,以及尺侧腕屈肌、指浅屈肌和骨间肌受累。

  ②胸腔出口局部体征:患侧锁骨上窝处多呈饱满状,检查时可触及条索状的前斜角肌或骨性颈肋,用拇指向深部加压时(或让患者做深吸气运动),可诱发或加剧症状。

  ③Adson征:多属阳性。即让患者端坐,头略向后仰,深吸气后屏住呼吸,将头转向患侧。检查者一手抵住患者下颌,略给阻力。另一手摸着患侧桡动脉,如脉搏减弱或消失,则为阳性。此为本病的特殊试验。

  ④其他:包括影像学改变等。本病时,X线平片多有阳性所见,必要时做CT或MRI检查等,均有助于二者的鉴别。此外,本病压颈试验阴性,棘突及颈椎旁多无压痛及其他体征,因此,二者不难鉴别。

  5.腕管症候群

  (1)概述:腕管症候群主要系正中神经通过腕管时受压所致,在临床上亦较多见,尤以中、老年人及腕部外伤后者多发。

  (2)鉴别要点:

  ①手腕中部加压试验:即检查者用手压迫或用中指叩击患者手腕(掌侧)中部,相当于腕横韧带的近侧端处,如出现拇指、食指、中指麻木或刺痛时,即属阳性,具有诊断意义。

  ②腕背伸试验:即让患者将患侧腕关节向背侧伸展,持续0.5~1min,如出现拇、示、中指麻木或刺痛症状,即属阳性,亦具有诊断意义。

  ③封闭试验:用1%普鲁卡因1~2ml对腕部痛点局部封闭,如,则属阳性。

  ④其他:本病时具有远位正中神经末梢的感觉障碍症状(表现为拇指、食指、中指指端麻木、感觉过敏或刺痛),颈部X线片无相应的改变,神经根型颈椎病诸试验均属阴性,必要时可参考MRI检查结果等。

  6.肩关节周围炎及其他肩部疾患

  (1)肩关节周围炎:不仅需与颈型颈椎病鉴别,亦应与神经根型颈椎病相区别。除前节中所述的特点外,本病不具有脊神经的根性症状,故易鉴别。但应注意,在临床上可遇到某些颈椎病病例同时伴有肩关节周围炎症状者,在治疗后(例如牵引或手术疗法),其肩部症状可随颈椎病的其他症状一并消失,此主要是由于颈5~7脊神经受累后通过腋神经波及肩部所致。

  (2)其他肩部疾患:包括肩关节撞击症、肩袖病变、肩关节退变及肩关节不稳症等,均应与神经根型颈椎病相鉴别。主要依据临床检查及影像学结果,一般不难鉴别。对个别确诊困难者,可通过封闭疗法判定。

  7.椎管及根管处肿瘤

凡侵及脊神经根部及其附近的肿瘤,包括硬膜囊侧方、根管及其相邻组织(以骨组织为主)的肿瘤,均可引起根性痛。其中以转移性者为多见。且可同时波及脊神经根与颈丛或臂丛,引起形形色色的根性或丛性症状。因此,除常规对锁骨上窝及颈肩部进行视诊与触诊检查外,对有异样感者应以肩颈部为中心行X线、CT及MRI检查,以防漏诊或误诊。

  8.其他

除以上伤患外,尚应注意与周围神经炎、脊髓空洞症、风湿病、网球肘(肱骨外上髁炎)、肱二头肌腱鞘炎及心绞痛等疾患相鉴别。

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