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胆总管结石 (参考外科学)

胆总管结石鉴别

  下列疾患,凡可出现右上腹疼痛和黄疸者,鉴别诊断时均应加以考虑:

  ①先天性疾患:如胆总管囊肿、溶血性黄疸。②炎性疾患:如传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎。③外伤性病变:如手术后胆总管的狭窄。④寄生虫病:如胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫病。⑤癌肿:如肝癌、胰头癌、胃癌等。

  上述疾患,以传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌等比较常见,其鉴别要点略述如下。

    1.传染性肝炎

 患者有传染的接触史。在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力、食欲不振等。其腹痛为肝区的钝痛,多不放散。黄疸出现迅速而消退比较缓慢,程度深浅不定,范登白试验呈双相反应。本症患者起病初期即有体温升高,但白细胞之增减不定,而淋巴细胞常有增加。肝功能试验在病变初期即有明显减退,颇为突出。

  2.胆道蛔虫病

 患者年龄一般较轻。多在30岁以下。发病突然,绞痛剧烈,有阵发性加剧且有特殊钻顶感。发作时常伴有恶心呕吐,常可吐出蛔虫。黄疸一般多不明显,除非至病程之晚期,通常亦无寒战发热。腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。

  3.胰头癌

 患者年龄一般较大,多在50岁以上。发病隐晦,往往先出现黄疸而后方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史)。黄疸属进行性,可发展至甚深程度而无波动表现。其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后,将始终为陶土状;尿中尿胆素原也常为阴性,因阻塞往往是完全性。腹痛不常有,有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛,往往向后背牵涉。即使病程已久,通常也多无感染的症状,体温和白细胞将始终正常;但其病变为进行性,至病程晚期常有消瘦和恶病质表现。范登白试验为直接强阳性反应,其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。

  总之,对一个黄疸患者,应首先确定黄疸的类型性质,然后再根据各方面的检查确定其病变部位及原因。一般而论,在病变初期结合病史和化验检查确定黄疸的类型应无困难。如已确定为阻塞性黄疸,则病变在胆管内者最常见的是结石或寄生虫,有时可为血块或黏液;病变在胆管壁者多是手术后的瘢痕狭窄,有时可为胆胰管括约肌之痉挛,或为硬化性胆管炎;病变在胆管外者主要是胰头癌,有时可为慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之转移性淋巴结压迫所致。此类不同病变均可引起阻塞性黄疸,通常均有手术指征,确实的病因往往在剖腹探查时即可明确,术前鉴别并不太重要。

  需要特别指出,胆道长期阻塞后可引起肝细胞损害,而肝细胞有病变时也可引起肝内毛细胆管阻塞,因此范登白试验二者均可呈双相反应,其他肝功能试验也都表现有一定损害,致使肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸之鉴别为难。上述两种不同原因的黄疸,因治疗原则根本不同,前者需要严格的内科治疗,后者必须及时手术,其鉴别诊断尤为重要。临床上必须根据各方面资料全盘考虑,反复推敲,才能得出正确的结论。

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