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(参考外科学)

  1.内痔 根据内痔发生部位,分原发性内痔(母痔)及继发性内痔(子痔)。这与血管分支有关,直肠上动脉主要终末支分布在右前、右后及左侧正中的直肠柱内。该3处并行的直肠上静脉比较屈曲,称内痔静脉丛,如右前、右后及左正中3处内痔静脉丛扩张、迂曲和充血,即成为原发性内痔。继发性内痔可有1~4个,常与右后及左正中母痔相连(因该处静脉又再分支)。而右前母痔处静脉多不再分支,故常为单个发生,无子痔并发(图3)。但母痔及子痔的位置也有变异,有的孤立,有的数个连在一起。若母痔及子痔都脱出肛门外,呈梅花状者,称环状痔。若内痔脱垂水肿不能回纳,称嵌顿性内痔,若有血循环障碍,称绞窄性内痔。

  (1)症状与体征:

  ①便血:无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点,也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛,引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血,继而滴血,重者为喷射状出血,便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血,可出现贫血,临床并不少见,应与出血性疾病相鉴别。

  ②痔块脱垂:常是晚期症状,多先有便血后有脱垂,因晚期痔体增大,逐渐与肌层分离,排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂,便后可自行回复,重者需用手推回,更严重者是稍加腹压即脱出肛外,以至咳嗽,行走等腹压稍增时,痔状就能脱出,回复困难,无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。

  ③疼痛:单纯性内痔无疼痛,少数有坠胀感,当内痔或混合痔脱出嵌顿,出现水肿,感染、坏死时,则有不同程度的疼痛(图4)。

  ④瘙痒:晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛,常有分泌物流出,由于分泌物刺激,肛门周围往往有瘙痒不适,甚至出现皮肤湿疹,病人极为不适。

  (2)临床分期或分度:根据内痔病变程度,国内外对内痔的分期不完全统一,具代表性的有以下几种。

  ①Miles(1919)3度分类法:

  Ⅰ度:又称早期内痔,排便时出血,无脱出,无疼痛。

  Ⅱ度:又称中间期内痔,排便时内痔脱出。可以自然还纳。

  Ⅲ度:又称晚期内痔,内痔易脱出肛门外,需用手还纳。

  ②Goligher(1961)4期分类法:

  第1期:排便时出血,但不脱出。病人多无明显自觉症状,仅于排粪时出现带血、滴血或喷血现象,出血较多。痔块不脱出肛门外。肛门镜检查,在齿状线上见直肠柱扩大,呈结节状突起(图5)。

  第2期:排便时内痔脱出,可以自然还纳。病人排粪时间歇性带血、滴血或喷血,出血量中等。排粪时痔块脱出肛门外,排粪后自行还纳(图6)。

  第3期:内痔脱出肛门外,需用手还纳。病人排粪时内痔脱出,或在劳累后、步行过久、咳嗽时亦脱出。内痔脱出后不能自行还纳,必需用手托入,或卧床休息后方可还纳。出血量较少(图7)。

  第4期:合并外痔,不能完全还纳。痔块长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出。由于肛垫多已纤维化,较少出血,痔发展到后3期多成混合痔,因脱出痔块较大,已涉及痔内、外静脉丛,其表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖,因此,混合痔是痔不断加重的后果。

  ③字井丰(1974)5度分类法(图8):

  Ⅰ度:齿状线上仅可见有半球状以下隆起(早期内痔)。

  Ⅱ度:齿状线上有半球状内痔结节,但无痔脱出(初期内痔)。

  Ⅲ度:内痔呈球状膨胀,大便时内痔脱出肛外,可以自然还纳(中期内痔)。

  Ⅳ度:内痔扩张到齿状线以下的肛管部分,大便时内痔脱出,需手法复法(后期内痔)。

  Ⅴ度:内痔发展成混合痔,内痔脱出,不能完全还纳(末期内痔)。

  ④中国(1975) 3期分类法:我国内痔分类法为3期法,系1975年全国肛肠会议(衡水会议)所制定。

  第1期:排便时带血,无脱垂,齿状线上黏膜呈结节状隆起。

  第2期:排便时带血、滴血或射血,内痔脱出,可以自行还纳。

  第3期:排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时,均发生内痔脱出,并需用手还纳。

  以上几种分类法的关系如表1。

  2.外痔 外痔以血栓性及结缔组织性多见。

  (1)血栓性外痔:是外痔最常见一种,常因便秘、排粪、咳嗽、用力过猛或持续剧烈运动后,肛缝静脉破裂,血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块。但也可以是无原因的自发性破裂。血块大小可自几毫米至几厘米。主要临床表现:病人突觉肛缘出现一肿块,由于血块将肛门皮肤与皮下组织分开,引起剧痛,行走不便,坐立不安,疼痛在发病后48h最剧烈,数日后疼痛减轻,肿块变软,逐渐消散。检查:早期在肛缘皮肤表面可见一暗紫色圆形硬结,界线清楚、较硬、压痛明显。血块可破溃自行排出,伤口自愈或形成脓肿和肛瘘(图9)。

  (2)结缔组织外痔:简称皮垂,大小形状不等,可以单个或多发。常是血栓性外痔或肛门手术的后遗症,多无明显症状,偶有瘙痒、小坠及异物感,如有炎症则感疼痛(图10)。

  (3)静脉曲张性外痔:为肛门皮下静脉曲张形成的软性肿块。一般为肛门部肿胀不适,发展缓慢,如有并发症,可出现疼痛、出血。检查见肛门处有肿块、质软,皮下有曲张的静脉(图11)。

  (4)炎性外痔:为肛门部皮褶发生炎症、水肿。本病表现为局部红肿、疼痛。检查时有触痛,局部充血水肿,并有少量分泌物(图12)。

  3.混合痔 是齿状线上下同一痔区的肛垫肥大,相互吻合,括约肌间沟消失,上下连成一个整体。临床表现具有内痔和外痔2种特征,有的单发于右前、右后或左中,有的呈环状,形成环状混合痔(图13)。

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