治疗

　　1.非手术治疗

　　（1）肠功能调节：保持大便通畅，改变用力屏气排便的习惯。便秘者要找出其病因，如肛管出口梗阻或结肠排空延缓等，要针对性处理。对慢性便秘的病人，建议多食水果及谷类食物，必要时给予轻泻剂，设法运用饮食调节来建立通畅排便。

　　（2）注射方法：用作注射疗法的药物很多，但基本上是硬化剂及坏死剂2大类，由于坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化剂若注入量过多，也可发生坏死。注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生而硬化萎缩的目的。常用的硬化剂有5%苯酚（石炭酸）植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等。用5%石炭酸植物油做大剂量注射，有以下优点：

　　①用5%浓度，总剂量可注射10～1.5ml，一般无不良反应。而用其他硬化剂，小剂量疗效不佳，大剂量可引起黏膜坏死或溃疡；

　　②植物油配制的溶液易吸收，且反应小，而用其他矿物油配制的药物不易吸收，并可致不良后果；

　　③石炭酸本身有杀菌作用，在肛门这种易污染的部位特别有益；④注射后局部产生瘢痕较少。注射疗法通过100年的临床实践证明，对人体无隐蔽性损伤，已成为世界公认的可靠疗法。

　　①适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。1期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于该疗法；对控制出血十分，可达到一针止血的，有很高的2年治愈率。2、3期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂仍可注射。对老年体弱、严重高血压，有心、肝、肾等疾患者，都可采用注射治疗。

　　②禁忌证：任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等）均不宜行注射疗法。

　　③方法：注射前嘱病人排空大便，取侧卧位或膝胸位，经斜头或圆头肛门镜，注射处消毒后将针尖刺入齿状线上痔块根部上方黏膜下层约0.5cm，刺入后针头能向左右移动即证明在黏膜下层，如刺入太深，进入黏膜肌层或括约肌层，针尖部不易左右移动，应将针头拔出少许，经抽吸无回血，即可注射(图14)。针头不应刺入痔块中心静脉丛内，以防硬化剂进入血循环，引起急性痔静脉栓塞。注入5%石炭酸植物油的量，依黏膜松弛程度和痔块大小而定。一般每一个痔注入2～4ml，如黏膜很松弛可注入6ml。注射3个母痔，总量为10～15ml。将药液注入黏膜下层内，使注射部成为淡红微带白色隆起，在隆起表面有时可见微血管，这种现象称为条纹征。若注射太浅，可立刻见到注射处黏膜变成白色隆起，以后坏死脱落将遗留一个浅表溃疡;若注射太深，刺入肠壁肌层，可立刻引起疼痛;若注射在齿状线以下，也可立刻引起剧痛。因此注射的深浅度，关系到本疗法成败。前正中处不宜穿刺注射，因易损伤前列腺、尿道或阴道。注射完毕，拔针后应观察穿刺点有无出血，若有出血，可用无菌棉球压迫片刻即能止血。通常当肛门镜取出后，括约肌收缩，即可防止针孔流血或硬化剂由针孔流出。每隔5～7天注射1次，每次注射内痔不超过3个，1～3次为一疗程。每2次注射的部分应较第1次低些。若采用10%石炭酸植物油或5%鱼肝油酸钠，每次注射不得超过1ml，最好用结核菌素注射器注射。

　　④注射疗法的注意点：A.首次注射最重要，如注射足量则疗效良好，以少量多次注射为佳。注射针宜用9号长的穿刺针，因太细药液不易推入，太粗易致出血;B.注射中和注射后，都不应有疼痛，如觉疼痛，往往为注射离齿状线太近所致。因此，针尖刺入处，绝不能在齿状线以下;C.注射后24h内不应大便，以防痔块脱垂。如有脱垂，应告诉病人立即回纳，以免发生痔静脉栓塞;D.第2次注射前，先作直肠指诊，如痔块已硬化，表面黏膜已固定，则不应再注射，或经肛门镜先以钝针头试探，如痔核表面黏膜松弛，则再进行注射;E.若注射部位过深，可导致局部坏死，疼痛或脓肿形成;F.注射后应卧床休息片刻，防止虚脱等反应。

　　⑤并发症：用5%石炭酸植物油注射治疗内痔很安全，很少发生并发症，如发生多是注射深度不正确所致。如注射太浅，可致局部坏死及溃疡;注射太深，可致损伤，如为男性注射右前内痔，若注射太靠近前正中处，可损伤前列腺及尿道而致血尿;注射到直肠外，可致狭窄、脓肿及肛瘘。因此，要重视注射。

　　⑥：Marti(1990)报道用5%石炭酸植物油注射1～2期内痔治愈率达75%，Kilbourne(1934)复习2.5万例，估计3年内复发率为1.5%。

　　(3)枯痔钉疗法：其原理是将枯痔钉插入痔块中心引起异物刺激炎症反应，使痔组织液化、坏死，逐渐愈合而纤维化。适用于2、3期内痔或混合痔内痔部分。但在肛管直肠有急性炎症时，不宜用此疗法。枯痔钉分有砒和无砒2种，目前多采用黄柏、大黄制成的“二黄枯痔钉”，既有枯痔钉疗效，但无砒霜中毒之弊。

　　方法：取侧卧位，按常规消毒、铺巾，用吸肛器将内痔缓慢吸出。术者用左示、中2指固定痔块，再消毒内痔表面黏膜。右手拇、示2指捏住枯痔钉后段，与肛管平行或不超过15°，稍用力将枯痔钉刺入内痔黏膜后，轻轻旋转插入，一般深约1cm，以不超过痔块直径为宜。将剩余在内痔黏膜外的枯痔钉剪去，使剩余的钉高出黏膜0.1cm。钉与钉的间隔约O.2～0.4cm，钉与齿状线的距离约O.2cm。插钉多少按痔块大小而定，一般每个痔一次插4～6根，先插小的内痔，后插大的内痔。插毕将内痔送回肛内。术后24h内禁止大便，以防药钉脱落出血和内痔脱出，引起水肿、嵌顿及疼痛。每次大便后需行热高锰酸钾溶液坐浴。在治疗过程中，根据病情给予止血、消炎、通便的中西药。

　　(4)胶圈套扎疗法：其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，但以2期及3期的内痔最适宜。不适用于有并发症的内痔。

　　内痔套扎器械有拉入套扎器(图15)及吸入套扎器(图16)2种。以拉入套扎器为例说明。套扎器用不锈钢制成，分3部分：A.套圈前端为套扎圈环，直径1cm，有内、外2圈，内圈套入小胶圈(特制或用自行车气门芯胶管代用)后，以圈套痔块，外圈能前后移动。B.杆部：为一长20cm带柄的金属杆，分上、下两杆。上杆与外圈相连，按压柄部时，可使外套圈向前移，将内圈上的小胶圈推出，套住痔块根部。下杆连于内圈，不活动。C.扩胶圈圆锥体，为将小胶圈装入内套圈之用。

　　①方法：患者取膝胸位或侧卧位，插入肛门镜，显露需套扎的内痔，局部消毒后，助手固定肛门镜，术者左手持套扎器，右手持痔钳(或弯麦粒钳)，从套圈内伸入肛门，钳夹痔块，将其拉入套扎器内，再将胶圈推出。套扎于痔块根部，然后松开痔钳，并与套扎器一并取出，最后取出肛门镜。一般一次可套扎1～3个痔块。如无套扎器也可用两把血管钳替代。

　　②注意点：A.当钳夹痔块病人诉痛时，说明钳夹处靠近肛管皮肤，此时要重新向上钳夹。Keighley(1993)建议在齿状线上1.5～2cm处套扎，可减轻疼痛，甚至不痛。B.每个痔块同时套2个胶圈，以防胶圈断裂。胶圈不宜高压消毒，以免增加脆性，丧失弹力。C.一次套扎以不超过3个痔为宜，这可减轻肛门部不适感。环状痔可以分期套扎。D.套扎后24h内不宜大便，以防痔脱垂，造成痔水肿、嵌顿或出血。E.若套扎处靠近齿状线，或套扎混合痔，可先在局麻下行V形剪开外痔两侧皮肤，向上剥离外痔组织，然后将剥离的外痔与内痔一起套扎，这可减轻术后疼痛及水肿。F.术后行热高猛酸钾溶液坐浴。

　　③并发症：A.出血：一般在内痔脱落时有少量便血，但有个别病例在套扎后7～16天内发生继发性大出血。若在套扎后痔块内注入少量4%明矾液，可防止术后出血，还能防止胶圈滑脱。也有人在痔块内注入少量麻醉剂，可减轻疼痛。B.肛周皮肤水肿：多发生于混合痔及环状痔。预防方法是行高位套扎，远离齿状线，可减轻疼痛及肛周皮肤水肿。套扎混合痔时，宜先将外痔行V形切开。

　　本法优点是操作简单、迅速、术前不需特殊准备，如病例选择恰当，套扎方法正确，可以达到无痛，很少感染及出血。缺点是偶有疼痛、水肿及出血，复发率较手术切除为高。Marti(1990)曾综合分析4位作者的套扎病例2025例，痊愈69%～95%，症状有改进10%～25%，无效1%～10%。

　　(5)冷冻疗法：应用液态氮-196℃通过特制探头与痔块接触，达到痔组织冻结、坏死、脱落，以后创面逐渐愈合。适用于1期及2期内痔。本法如能正确掌握冷冻深度及范围，疗效良好。缺点是术后较长时间内，肛门持续有黏液流出，疼痛时间较长，伤口愈合缓慢，复发率高。若先行胶圈套扎，然后冰冻已套扎的痔块，则可减少组织损伤、坏死和分泌物。Keighley(1979)曾比较冷冻疗法，胶圈套扎疗法及高纤维饮食疗法，三者率各为38.9%、65.7%及24.3%。认为冷冻疗法并不比高纤维饮食疗法为优，而胶圈扎疗法对控制症状明显。因而不推荐冷冻疗法。

　　(6)红外线照射疗法：通过红外线照射，产生黏膜下纤维化，固定肛垫，减轻脱垂，达到治愈痔的目的。适用于1、2期内痔。

　　方法：侧卧位，肛门镜显露痔块，用红外线照射3个母痔的基部，视痔的大小，每个痔照射4点，每点照射1.5s，每次脉冲可产生直径3mm、深3mm的坏死区。本法优点是方法简便，疗效快，无疼痛，可以多次治疗。Ambrose(1985)曾比较红外线光凝疗法与胶圈套扎疗法认为二者疗效相似，但是前者副作用较少。Ambrose还同时比较了红外线疗法与注射疗法，认为注射疗法需再次治疗少。Keighley认为红外线疗法只对1、2期痔有益，对3期痔不能治愈。

　　(7)微波治疗：微波是一种电磁波，它在含丰富水分的生物组织内产热，使局部温度不断升高，引起生物组织凝固变性，还可使周围小血管痉挛及血管内皮破坏而形成血栓。适用于第1～3期内痔以及混合痔。使用微波波长为2450MHz，功率为45W，凝固点密度为每平方厘米2～3点，用针状电极直接刺入痔核，持续5s，使组织凝固。据报道，近期治愈率达80%。

　　(8)肛管扩张疗法：Lord(1969)认为痔的存在与直肠下端及肛管出口处狭窄有关。正常大便时，肛管括约肌能自动松弛，在较低直肠内压的条件下，粪块即可排出。若括约肌处有粘连不能完全松弛而致肛管狭窄，粪块只能在压力下挤出，压力过高可致痔静脉丛充血，从而产生痔。痔块又进一步阻塞肛管，形成“充血-梗阻-充血”的恶性循环。若用肛管扩张法将狭窄处扩开，或做内括约肌切断术，可打断恶性循环，从而治愈痔。此疗法适用于肛管高压，静息压>9.8kPa(100cmH2O)或疼痛剧烈，如绞窄性内痔者。不宜用于老年人，肠炎和腹泻者。

　　方法：局麻扩肛后，需定期用扩肛器扩肛，连续数月。并发症有肛管皮肤撕裂、黏膜下血肿及暂时性肛门失禁。长期随访，复发率高。Keighley(1979年)曾用肛管扩张治疗年轻男性(<45岁)痔有疼痛及出血的肛管高压患者37例，经1年随访，无症状11例，有改进14例，率为76%(25/37)。无效5例，改用其他治疗4例，失访3例。并发症：出血4例，脱垂2例，失禁1例。Keighley等还比较了肛管高压患者行肛管扩张、内括约肌切断术及高纤维饮食3种疗法的结果，认为肛管扩张术远优于内括约肌切断术，以后Keighley即不再用内括约肌切断术治疗内痔。

　　2.手术治疗 适宜于2、3、4期内痔，特别是以外痔为主的混合痔。

　　(1)手术方法：

　　①外剥内扎法：即外痔剥离和内痔结扎。步骤：A.侧卧位，局麻后用组织钳夹住痔块部位皮肤，向外牵拉，暴露内痔。在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀作V形切口，注意只剪开皮肤，不要剪破痔静脉丛。B.夹取皮肤，用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛。沿外痔静脉丛和内痔括约肌之间向上分离，并将痔块两侧黏膜切开少许，充分显露痔块蒂部和内括约肌下缘;C.用弯血管钳夹住痔块蒂部，在蒂上用7号粗丝线结扎一道，再贯穿缝合一道，防止结扎不牢出血，最后剪除痔块。若痔块较大，也可用2-0铬制肠线连续缝合痔块蒂部。皮肤切口不必缝合，以利引流;D.用同法切除其他2个母痔。一般在切除的2个痔块之间，必须保留一条宽约1cm的正常黏膜和皮肤，以免发生肛门狭窄。创面敷以凡士林纱布。

　　②激光痔切除术：Chia等(1995)比较了应用C02激光痔切除术与普通痔切除术术后止痛剂用量及肛门直肠功能改变情况，结果：C02激光组术后止痛剂的应用少于普通痔切除手术组，而对术后肛管直肠感觉功能影响无差别，说明C02激光对邻近感觉神经和肌肉组织无损伤，应用CO2激光行痔切除是安全的，且可减轻术后疼痛。

　　③痔环形切除术：适用于严重环形痔或内痔伴有直肠黏膜脱垂者。优点是1期将环形痔全部切除。缺点是手术创面较大，若术后感染将形成肛门狭窄，并发症较多，因此目前不常采用。

　　方法：腰麻或骶管麻醉后，截石位，扩张肛管，造一口径与扩张后肛管相适应的特制软木置入肛管内，用大头针将痔块固定其上，在齿状线附近作环形切口，尽量多留肛管皮肤以防将来黏膜脱出，细致分离所有曲张静脉团，并予以切除，边切边缝。注意切断直肠下端黏膜时，前、后侧的黏膜长度要一致，以防术后黏膜外翻。黏膜与皮肤用3-0铬制肠线间断缝合。如有出血，可在黏膜切缘处加缝数针。切口愈合后，应做直肠指诊，如有狭窄倾向，需定期扩肛，以防术后肛管狭窄。

　　④急性嵌顿性内痔的手术治疗：内痔脱出嵌顿，特别是环状痔急性脱垂嵌顿(又称急性痔病)，有广泛血栓形成及水肿，过去一般不采用手术治疗，以免感染扩散而产生门静脉炎等并发症，常用保守疗法。缺点是治疗时间长，病人痛苦大，有时还可发生坏死，感染等后患。近年来认为痔急性水肿，是由于静脉及淋巴回流受阻，并非炎症所致，即使痔有溃疡形成，但炎症多在痔表层，不在深层组织并不影响手术。同时肛周组织对细菌感染有较强的抵抗力，因此，应行急症痔切除，并发症并不比择期手术高，术后疼痛及水肿大为减轻或消失。若病人不宜行痔切除或痔套扎，可行侧位内括约肌切断术，以缓解疼痛。De Roover报道用内括约肌侧位切断术治疗急性痔病25例。结果术后疼痛即刻消失，水肿、血管栓塞和脱垂手术后数日内逐渐好转，平均住院3天(0～13天)。25例中，20例仅作单纯侧位内括约肌切开，另5例在数月后再行痔结扎。随访26个月(1～56月)，23例非常满意，2例较满意。De Roover认为本手术优点是较内痔切除简单，可即刻消除疼痛、住院日期短，一次手术即可，仅少数术后需加结扎治疗。Eu等(1994)比较了急诊痔切除术(400例)及择期痔切除(500例)。择期手术后发生肛管狭窄需手术扩张或肛管成形术15例(3.0%)，而急症手术后肛管狭窄为12例(5.9%)，两组间无统计学显著差异(P>0.05)。择期痔切除术后出现排例失禁26例(5.2%)。1年后痔复发38例(7.6%)。急症痔切除术后排例失禁9例(4.4%)，痔复发14例(6.9%)。两组中无1例发生化脓性门静脉炎及败血症。Eu等认为：急诊痔切除术治疗血栓、溃疡、坏死及脱垂痔是一种安全可行的方法。

　　(2)术式选择：内痔的治疗方法很多，由于非手术疗法对大部分内痔有较好的，因此，近年来国内外已较少采用手术疗法。注射疗法对大部分内痔有良好的，特别是出血痔，应作首选。脱垂性内痔可用胶圈套扎治疗。由于手术疗法有一定的并发症，适应证要严格掌握，手术应只限于保守疗法失败或不适宜于保守疗法者。

　　(3)并发症：不能错误地认为痔切除是一种小手术，若掉以轻心，稍一不慎，可发生严重的并发症，甚至造成大的悲剧。Buls(1978)曾分析连续500例的痔切除，其并发症如下：肛瘘0.4%，肛裂0.2%，肛管狭窄1.0%，肛门失禁0.4%，皮垂6.0%，粪块嵌塞0.4%，血栓性外痔0.2%及尿潴留10%。

　　①出血：内痔术后出血的原因有早期及晚期2种。前者由于线结不紧，滑脱所致;后者发生在术后7～10天左右，由于结扎处感染所致。由于肛管括约肌的作用，血液多向上反流入肠腔，而不流向肛门外，故临床上不能发现“染红敷料”的现象。因此这种“隐性出血”常不易早期发现。凡有下列现象者均应考虑是否为“隐性出血”的早期征象：A.有阵发性肠鸣、腹痛及急迫便意感;B.病人伴有头昏、恶心、出冷汗及脉快等虚脱症状。凡出现上列情况，应立即在止痛情况下进行直肠指诊或镜检，以便及时诊断和处理。确诊有出血者应及时止血。若肛管直肠内积血较多，看不清出血点，可先用气囊压迫止血。如无气囊，可用30号肛管，外裹凡士林纱布，两端用丝线扎紧，外面再涂麻醉软膏，塞入肛门内作压迫止血。一般应用此法都可止血。若找到出血点，可用缝扎止血，并全身应用止血药及抗生素。

　　②狭窄：细致的手术操作及早期肛管扩张，可以预防肛管狭窄。狭窄可在肛缘、齿状线处或齿状线上。肛缘处狭窄主要由于肛缘的皮肤及黏膜切除过多，致伤口收缩造成肛缘狭窄。瘢痕处常伴有肛裂，系排粪时撕裂所致。用手法及器械扩肛多无效，常需多次手术治疗。齿状线处狭窄可发生于闭式痔切除术后，齿状线上狭窄是术中痔基底部结扎过宽所致;后者可用多个小的结扎代替大块结扎来预防，肛管扩张常，无效则需手术矫正。

　　③尿潴留：尿潴留是痔或其他肛管手术后最常见的并发症，术后约有6%的病人需行导尿术(Crytal，1974)。预防尿潴留，可用下列措施：A.指导病人在术前及术后当天12h内限制饮水，以造成轻度失水状态。有人认为这是一重要措施，因在麻醉未消失前，膀胱过早膨胀，常致尿潴留;B.术后镇静剂尽量少用;C.早期起床活动;D.首次排尿应争取去厕所小便，以引起条件反射;E.手术最好采用局部麻醉;F.肛缘皮肤伤口尽量不缝合，术后直肠内尽可能不置肛管或大块纱布作压迫止血，以减少术后疼痛及原发性尿潴留。

　　Milsom等曾分析Ferguson临床2500余例痔切除术的术后并发症(表2)。

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