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先天性十二指肠闭锁 (参考外科学)

  (一)治疗

  先天性十二指肠闭锁一经确诊应立即进行手术。在准备手术的同时积极纠治脱水、电解质及酸碱平衡紊乱,并给予维生素K和抗生素。

  对近端十二指肠梗阻的病人,采用经右侧腹脐上横切口,术野暴露良好,同时便于全腹的探查。用电刀切开腹直肌,进人腹腔后,膨大的十二指肠往往暴露在切口上。

  引起十二指肠梗阻的原因不同,手术方法亦各异,每一种病因都有相对固定的方法。要估计有无合并小肠闭锁同时发生,复杂的闭锁约占15%左右。在手术探查时,应高度重视有无旋转不良异常。如果合并有旋转不良,应先处理旋转不良而后才处理十二指肠病变的异常。

  对十二指肠闭锁的患儿,进入腹腔后,小心探查扩张的十二指肠。检查其活动情况。把结肠肝曲及横结肠推向左侧,充分暴露这一区域,施行十二指肠十二指肠侧侧吻合术或十二指肠空肠侧侧吻合术(图4A)。术中仔细检查Ladd索带,确认有无横跨十二指肠,以免造成压迫。吻合口应在十二指肠梗阻的最低位,行全层吻合。近端十二指肠的切口至少2cm,而小肠或未使用的十二指肠应在系膜游离缘斜行切开。远端肠管切开后,从切口处放置一根Foley导管,充胀气囊,同时向远端小肠注入生理盐水。观察气囊能否顺利通过小肠进入结肠,或生理盐水是否能顺利进入结肠,从而保证没有它处闭锁的同时存在。

  对十二指肠闭锁患者,一些外科成功地在结肠后行十二指肠空肠吻合术(图4B)。在这种情况下,空肠穿过结肠系膜进行吻合。吻合后置吻合口于结肠系膜下,同时把结肠系膜附着在十二指肠管壁上。一般使用4-0或5-0丝线进行全层吻合。线结可打在肠腔内或肠腔外。仔细缝合结肠系膜的孔隙,结肠肝曲可仍留在左腹部,而小肠放于右腹部。

  对十二指肠狭窄式隔膜形成患儿,在切开十二指肠近端前,应行胃造瘘置管,导管往十二指肠插向远端肠腔。如果有隔膜存在,导管附着在其上面加压抽吸时可引起导管的皱折。如果存在风袋状隔膜,导管的尖端可感到插至更远端,但往往在风袋状或隔膜的附着处出现皱折现象。当这种隔膜存在时,切口应从近端纵行切开直至隔膜可能附着的部位。扩大切口,超过隔膜的附着处。这时应非常小心谨慎,因为Vater壶腹经常伴随这些隔膜存在。隔膜切开宜采取放射状切口,以避免损伤壶腹部。可通过按压胆囊,检查有无金黄色的胆汁流出而确认壶腹部。壶腹部可以小叶瓣状结构保留在十二指肠肠腔,十二指肠切口可以Heineke-Mikulicz方式横向关闭。

  (二)预后

  有资料显示,手术死亡率约为30%。由于术前准备及静脉营养,死亡率已下降至5%~10%。在新生儿期,如果Down综合征确诊后,与患者家属商量,决定是否手术。随访结果发现,十二指肠闭锁的病人术后有良好的生活质量,仅有轻微或根本无症状。但是,有研究资料表明,仍可有巨十二指肠、胆汁反流式胃炎的存在。尽管有这些发现,病人通常是无症状的,亦毋须进一步治疗。

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