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血管性痴呆 (脑血管性痴呆,血管性认识障碍,血管性认知缺损)

血管性痴呆诊疗知识

就诊科室: 神经内科 心血管内科 治疗费用: 市三甲医院约(5000-10000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 药物治疗

血管性痴呆一般治疗

  (一)治疗

  脑血管性痴呆的治疗主要针对脑血管病。原则是增加脑血流,改善脑供血,预防脑梗死、促进脑代谢,达到改善及缓解症状、阻止恶化的目的。

  1.一般治疗 注意劳逸结合,适当进行文娱活动或力所能及的运动,如散步、打太极拳等。避免精神刺激和情绪激动,还要树立战胜疾病的信心。调整饮食,给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食。加强瘫痪肢体的功能锻炼及理疗等。

  2.药物治疗

  (1)促进脑代谢药物:此类药物可改善认知功能,一般认为,最先改善的症状是:主动性降低、意志减退及情绪障碍。改善率可达到30%~40%,对智能的提高尚无定论。

  临床常用的药物有:

  ①甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱):药理作用是促进脑细胞代谢,继发地增加大脑血流量,临床观察对记忆、智能恢复有疗效。并有不同程度的稳定情绪、治疗头痛及头晕的作用,可增强适应能力及生活能力。常用量1~2mg, 3次/d,饭前服用。一般可在2个月见效,需治疗3个月。常见的副作用:体位性低血压、鼻塞及胃肠道反应。

  ②茴拉西坦(吡乙酰胺):为γ-氨酪酸衍生物。其作用为增进脑细胞腺苷酸激酶活性,促进ATP的形成及运转、增加葡萄糖的利用,增加蛋白、酯类及RNA的合成。老人常用量为1.2~2.4g/d,分3次服用。副作用轻微,常见的有口干、食欲减退、睡眠欠佳等。吡拉西坦(脑复康注射剂)的使用减少了口服药的消化道的副作用,可肌内注射,2g/d,静脉注射可加入5%~10%葡萄糖500ml中静点, 4~12g/d,20天为1疗程。

  ③茴拉西坦(三乐喜、阿尼西坦):是新一代的吡咯烷酮类药物。它能增强神经元突触内磷脂酶活性,并能激活脑细胞内腺苷酸激酶,增加脑内ATP含量,促进大脑半球的信息传递功能,临床有促进记忆作用,对多发性梗死性痴呆有一定的疗效。常用量0.6~1.2g/d,分3次服用。

  ④吡硫醇(pyrithioxine,脑复新):为维生素B6的衍生物。老人常用量300~600mg/d,分3次服用。副作用轻,常见的有:恶心及食欲减退。

  ⑤阿米三嗪/萝巴新(都可喜):经临床观察可改善老年人的记忆功能,并可提高动脉血氧饱和度及PaO2,老人常用量为2片/d,分2次服用。未见明显副作用。

  ⑥石杉碱甲(huperzine A):为胆碱酯酶抑制剂。临床观察是一种较为安全的,副作用轻微的、改善记忆功能的药物。常用量200~400μg/d,分2~3次服用。

  ⑦甲磺酸双氢麦角毒碱(弟哥静):为3种氢化麦角碱硫酸盐等量混合制剂。能促进脑细胞的代谢、改善脑血流量,经临床观察,对焦虑、抑郁、警觉性及记忆、智力的恢复有一定的改善作用。老人常用量3~6mg/d,分2~3次服用。常见的副作用与双氢麦角碱(喜得镇)相似。少数患者有心动过缓及传导阻滞,因此服用此药前应测查心电图,心率低于60次/min及以下,有传导阻滞等表现者应慎用,一般老人也应在服药2周、6周或每隔2周,定期复查心电图,出现异常者应停药。

  ⑧甲氯芬酯(氯酯醒):能促进脑细胞功能,减少脑组织中脂褐素的含量,改善老人的认知功能。老人常用量300~900mg/d,分3次服用。主要副作用有:失眠及胃部不适。

  ⑨脑蛋白水解物(脑活素)20~35ml加入生理盐水500ml中静滴, 1次/d,10或20次为1疗程。

  ⑩胞磷胆碱(胞二磷胆碱)0.25~1.0g加入5%葡萄糖500ml中静滴,或0.25~1.0g肌注,1~2次/d,脑出血急性期不宜用量过大,癫痫患者慎用。

  其他,如脑通、小牛血去蛋白提取物(爱维治)、银杏黄酮苷(金纳多、银杏叶提取物)等。

  (2)血管扩张药:应用此类药物的目的是增加脑血流量。常用药物有:

  ①桂利嗪(脑益嗪):扩张血管药,使脑血流量,脑氧供给量增加。适用于脑中风、脑动脉硬化症等。老人常用量3~6粒/d,分3次服用。脑出血患者应在止血后,即一般发病后10~14天之后开始服用。主要副作用有:食欲不振、恶心、腹泻、偶有头痛、目眩、嗜睡、乏力、皮肤过敏及致畸作用。孕妇应禁用。发生皮肤过敏时应立即停药。

  ②环扁桃酯(cyclandelate,抗栓丸):能改善情绪、提高注意力。起始剂量100~300mg,3次/d,后减量至300~400 mg/d;老人开始用量600~900mg, 3~4次/d,口服,症状改善后应减量至300~400mg/d。副作用有:颜面发红、皮肤发热感,胃肠反应、头痛、头沉等。

  ③长春胺(适脑脉-30):此药为长效片剂,能维持及恢复葡萄糖的氧化分解代谢,使脑血管恢复和维持生理性扩张,增加脑血流量。适用于急性脑血管病、记忆减退、疲乏无力、视觉光感闪烁、睡眠障碍以及脑血管病引起的焦虑、抑郁及情绪不稳等。常用量1片/次,口服,2次/d,严重时1.5片/次,2次/d,1个月后症状缓解后,每天1片维持;颅内肿瘤、颅压升高、帕金森病、癫痫患者禁用,孕妇也应禁用此药。

  ④氟桂利嗪(西比灵):在缺血状态下,可抑制脑血管收缩,增加红细胞变形能力,保护脑组织。适应证:头晕、偏头痛、血管性头痛、耳鸣、失眠、记忆力减退、间歇性跛行。常用日量1粒。副作用不明显。

  (3)其他药物:治疗脑动脉硬化症,近年来已广泛应用抗血小板聚集法。常用的药物有阿司匹林:一般剂量为25~40mg/d。对有胃或十二指肠溃疡的患者,需用肠溶片,使用量不可过大,并应短期应用。双嘧达莫(潘生丁):常与阿司匹林合用,用量为25mg/次,3次/d。抵克利得:为新型的最的抗血小板聚集剂,疗效优于阿司匹林,无阿司匹林的副作用。常用量为250mg/d。必须定期监测出凝血时间等实验室检查,应在进餐时服用。改善脑循环,增加脑血流量。常用药物还有尼莫地平,20~40mg/次,3次/d,口服。也可用尼莫地平(尼莫通)静点治疗。右旋糖酐40、川芎嗪、灯盏花以及复方丹参等静脉点滴治疗也较常用。

  (4)针对精神障碍的治疗分述如下:

  ①脑衰弱综合征及轻度认知障碍:对焦虑不安,情绪不稳定者,可选用抗焦虑药,如苯二氮卓类、劳拉西泮(罗拉)、奥沙西泮(舒宁)以及阿普唑仑(佳静安定)等,也可用氟哌噻吨/二甲胺丙烯(黛安神)等。对失眠症状:可根据具体情况,选用长效、中效或短效的催眠药。如选用苯二氮卓类药物,应注意短期、间断或几种药物交替应用,防止形成耐药性及依赖性。近年来,唑吡坦(思诺思)及佐匹克隆(忆梦返)的应用也有一定的疗效,也可短期服用:曲唑酮(美舒郁)在增加睡眠时数,加深睡眠程度,并用来替代苯二氮卓类的应用方面,已获得广泛的公认。

  对各种躯体不适感,如疼痛、麻木等症状,应采用病因治疗,如应用扩张脑血管药物,促进大脑细胞代谢药物,改善脑血液循环药物等等,详见血管性痴呆的药物治疗。

  ②重性精神病性症状:伴有幻觉妄想性障碍:可应用抗精神病药物。如奋乃静、硫利达嗪(利达新)、利培酮(维思通),舒必利、奎硫平(奎的平)、奥氮平等。如严重兴奋躁动时,可肌注氟哌啶醇,视躯体病情及年龄等多种因素决定其药量,从小剂量开始1~2~5mg/次,如有锥体系副反应,可给予苯海索(安坦)1~4mg/d。并注意单一用药,尽可能选副作用小的药物,应小剂量缓慢加量,以中低剂量为宜。

  伴有明显情绪抑郁者,可加用抗抑郁剂治疗。由于三环类抗抑郁剂的副反应常无法耐受,目前已较少应用。常用的药物有:帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、米安色林以及曲唑酮(美舒郁)等药。多塞平(多虑平)及马普替林(麦普替林)应用时,剂量要小,密切观察其副反应。

  躁狂状态的治疗:一般选用小剂量碳酸锂或卡马西平,应注意单一用药,密切观察副反应。兴奋躁动者给小量氟哌啶醇或地西泮(安定)肌注。

  在治疗过程中,护理十分重要。耐心、细致的全面观察病情变化,对早期发现情绪变化、精神病性症状以及记忆障碍、早期的痴呆症状都是非常关键的。在痴呆的护理中,耐心的,持之以恒的让病人自行料理生活,护理方面的协助、监督及指导尤为重要。因此,悲观的观念,只一味地护理协助、不让患者自己料理生活,只能加速痴呆的进程,必须加强对患者的训练,才能延缓痴呆。在护理过程中,不可因患者是痴呆而不尊重,更不能斥责、嘲笑。应对患者亲切、热情的加以帮助及引导。

  在治疗血管性痴呆的同时,必须兼顾其他躯体疾病,如常常合并有高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、青光眼以及前列腺肥大等,如果不重视合并症的治疗,往往给治疗及预后带来不良后果。因此,密切预防并发症,注意合并症的治疗以及防止发生其他意外,都是十分重要的。

  (二)预后

  脑血管疾病引起血管性痴呆的病程快慢不一,多数为缓慢的。而且具有病情呈明显的波动性,症状为阶梯形恶化的特点。因此,如能及时治疗,多数患者可获得缓解,或使痴呆症状在相当长的时期内进展不明显。

  但如果卒中再次反复发作,或由于精神创伤,其他躯体疾病,如感染、癫痫发作等等,均可使病情得到明显加重,痴呆症状也随之加重。病程长短差别很大,可短至2个月,长达22年,平均5.2年。

  由于血管性痴呆半数患者常继发于高血压病、冠心病、糖尿病等。因此屡次卒中发作、血压持续升高,血糖控制不良,即原发疾病治疗控制不满意,或出现持久的意识障碍或持久的兴奋躁动等症状,则预后不良。

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