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外伤性颈内动脉海绵窦瘘 (参考外科学)

外伤性颈内动脉海绵窦瘘诊疗知识

就诊科室: 外科 神经内科

外伤性颈内动脉海绵窦瘘一般治疗

  一、治疗

  外伤性颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多,仅有5%~10%,偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验(Mata’s Test)减少瘘口血流促其愈合而获成功。绝大多数都须采用手术治疗,手术的目的在于恢复海绵窦的正常生理状态,解除所属静脉系统的压力,使突出的眼球得以回复,挽救视力,消除杂音,防止脑缺血。手术方法颇多,对单纯颈部结扎患侧颈内动脉的方法,现已基本放弃。目前常用的治疗方法有两类,即手术栓塞和血管内栓塞。

  1.手术栓塞治疗 系指采用开颅手术施行瘘孔的孤立术、钢丝栓塞术及直接瘘口填塞修补术。不论何种手术均须于术前作好Mata训练,行脑血管的交叉充盈检查,侧支循环已建立之后,始能施术,否则,一旦阻断颈内动脉,即有瘫痪、失语的危险。

  (1)孤立栓塞术:即于颈部和颅内分别结扎颈内动脉瘘口的近端和远端,使瘘孔孤立而闭合。不过此术完全阻断了颈内动脉的供血,故只有在侧支循环已建立,健侧单眼视力良好的情况下,始能考虑,因为患侧眼动脉的供血往往不能保留,故有失明的危险。另外,颈内动脉海绵窦段的其他分支,如有旁路供血时,动静脉瘘仍有复发的可能,因此尚须经颈部注入肌栓,闭塞瘘孔,以提高疗效。

  (2)海绵窦瘘铜丝栓塞术:即利用裸铜丝带有正电,经开颅手术将之插入海绵窦漏孔区,使带负电的血球及纤维蛋白附着栓塞。此法的优点是不影响颈内动脉的通畅,无远端缺血之虞,故适于双侧海绵窦瘘患者。手术方法:全麻下,经额颞骨瓣开颅显露颅中窝海绵窦外侧壁,必要时可将颞尖部分切除,以利操作。将事先准备好的灭菌细铜丝(直径为0.15~0.2mm,长4~5cm),用铜丝导引套针刺入窦壁膨隆处。然后将铜丝连续插入1cm左右,至有阻力时剪断,另换其他有震颤或膨隆部位再行穿刺插入铜丝,直至海绵窦平服、坚实、震颤消失为止。

  2.血管内栓塞治疗 系通过血管直接注入栓子或采用介入神经放射学,通过特殊导管栓塞瘘口。后者是20世纪70年代以来最简单、可靠的方法,治愈率高达90%以上。因需要特殊的设备和技巧,故短期内尚难普遍推广。下面简单地介绍颈内动脉栓子注入术及可脱性球囊栓塞术两种方法,以供参考。

  (1)颈内动脉栓子注入术:即经颈部暴露颈内动脉,在暂时阻断颈总、颈内及颈外动脉的情况下,于颈外动脉起端处作小切口,将稍小于颈内动脉横径的肌肉栓,用剥离子推入颈内动脉,然后夹闭颈外动脉切口之近心端,开放颈总和颈内动脉,则肌栓被冲至瘘孔区。如此重复2~3次常能堵塞瘘孔。由于此法有闭塞颈内动脉或肌栓逸入远端之弊,现已少用。亦有人采用放风筝的方法,用尼龙单丝缚住肌肉栓,并夹一银夹作标记,将肌栓放入颈内动脉后,在尼龙丝的控制下,用X线透视调整肌栓的位置直至满意为止。然后将尼龙丝固定在血管外的软组织上,如常缝合颈外动脉切口及颈部切口。

  (2)可脱性球囊栓塞法:通过股动脉逆行插管,在X线透视下将特制的导引导管插入患侧颈内动脉,然后选择合适的可脱性球囊导管,经导引导管插至瘘口部位,注射少量造影剂使球囊呈半充盈状态,以便血流将球囊冲出瘘口。当确认球囊位于海绵窦内之后,用等渗碘水造影剂缓缓充满球囊至杂音消失、海绵窦不复显影而颈内动脉血流保持通畅时止,最后轻轻持续牵拉球囊显微导管,使球囊自动与Teflon导管分离。术毕,退出导管,穿刺处压迫10~20min以防局部血肿形成。

  二、预后

  外伤性颈内动脉海绵窦瘘是一种危险性较小的疾病,除少数病例可因颅内出血或大量鼻出血而致死外,一般不威胁患者的生命。约有5%~10%的患者可以自愈。

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