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无排卵型功能失调性子宫出血 (参考妇科学与现代产科学)

  无排卵功血患者应对内分泌治疗。具体方案应根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗、有无生育或避孕要求、文化水平、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。总的原则是:出血阶段应迅速地止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因,并行针对性治疗,选择合适方案控制月经周期或诱导排卵,预防复发及远期并发症。

  一、西医治疗

  1.止血

  (1)诊断性刮宫:用机械的方法将增厚的内膜基本刮净而止血。显效迅速,还可进行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。对于病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者,应常规使用。但对未婚患者,及近期刮宫已除外恶变的患者,则不必反复刮宫。罕见的情况是刮宫后出血仍不止,应注意适当抗炎,或试加小量雌激素帮助内膜修复。

  (2)孕激素内膜脱落法:即药物刮宫法。针对无排卵患者子宫内膜缺乏孕激素影响的病理生理改变,给患者以足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期;停药后2~3天后内膜规则脱落,出现为期7~10天的撤退出血,在内源性雌激素的影响下,内膜修复而止血。常用肌注黄体酮20mg/d,连续3~5天;或口服微粒化孕酮-黄体酮(安琪坦,urogestane)200~300mg/d,连续3~5天;或甲羟孕酮(安宫黄体酮,MPA)6~10mg/d,连续10天。可根据不同患者出血的病程、子宫内膜的厚度决定孕激素的剂量及疗程。本法优点是确实可靠;缺点是近期内必有进一步失血,若累积于宫腔的内膜较厚,则撤退出血量会很多,可导致血红蛋白进一步下降。故只能用于血红蛋白>70g/L的患者。为了减少撤退出血量,可配伍丙酸睾酮,25mg/d,(青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者),与黄体酮同时肌注,但总量应低于200mg。在撤退出血量多时,应卧床休息,给一般止血剂,必要时输血,此时不用性激素。若撤退出血持续10天以上不止,应怀疑器质性疾病的存在。

  (3)雌激素内膜生长法:只适用于青春期未婚患者及血红蛋白<70g/L时。原理是以大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上,修复创面而止血。不同患者止血的雌激素剂量与其内源性雌激素水平的高低正相关。原则上,应以最小的剂量达到止血目的。一般采用肌注苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇),剂量可从3~4mg/d开始,分2~3次注射。若出血量无减少趋势,逐渐加至8~12mg/d。也可从大剂量开始,止血收效较快。若贫血重者需同时积极纠正贫血,输血及加用一般止血药。血止2~3天后可逐步将苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)减量,速度以不再引起出血为准。直至每天1mg时即不必再减,维持至用药20天左右,血红蛋白已高于80g/L时,再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落,结束这一止血周期。故内膜生长法的用意是为争取时间纠正重度贫血。对血红蛋白极度低下的患者,应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释,单纯增加雌激素剂量仍可能无效,此时应请血液科检查血小板及凝血功能,必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。

  近来上市的结合雌激素(倍美力)针剂为25mg/支,以无菌注射用水5ml溶解后缓慢经静脉推注,多数患者在6h内止血;6~12h后视出血情况可重复1次,但应注意肝肾功能。次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75~7.5mg/d,并逐渐减量,持续20天,第11天起加用甲羟孕酮(MPA )10天。大剂量雌激素用于止血为权宜之计,不宜频繁使用。对此类患者应重在预防再一次发生严重的出血。

  (4)高效合成孕激素内膜萎缩法:适用于:

  ①育龄期或绝经过渡期患者:血红蛋白<70g/L,近期刮宫已除外恶性情况者。

  ②血液病患者:病情需要月经停止来潮者。方法为:左炔诺孕酮每天2~3mg,炔诺酮(妇康)5~10mg/d,醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮,妇宁)每天8mg,醋甲羟孕酮(甲孕酮,安宫黄体酮)10mg/d等,连续22天。目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化,继而分泌耗竭而萎缩。血止后亦可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后内膜亦脱落而出血。合成孕激素,尤其是19-去甲基睾酮衍生的孕激素制剂,尚具有不同强度的雄激素活性;因此剂量不宜过大,尤其是在治疗多囊卵巢综合征引起的功血患者时。血液病患者则应视血液病的病情需要,决定是否停药或持续用药。

  (5)一般止血治疗:在本病的治疗中有辅助作用。常用的有:

  ①甲萘氢醌(维生素K4)每次4mg,3次/d,口服;或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K3)每次4mg肌注,1~2次/d,有促进凝血的作用。

  ②酚磺乙胺(止血敏,止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力,剂量为0.25~0.5g肌注,1~2次/d;或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注,5~10g/d。

  ③抗纤溶药物:有氨甲苯酸(止血芳酸,对羧基苄胺)及氨甲环酸(tranexamic acid,妥塞敏)。前者剂量为0.2~0.4g,以5%葡萄糖液10ml稀释后静脉注射,2~3次/d;后者为1.0g同法稀释后静脉注射,每天总量1~2g,或口服1~2g/d。

  ④维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注,300mg~3g/d;后者5~10mg口服,3次/d,或10~20mg肌注,2~3次/d。

  ⑤血凝酶(立止血)是经过分离提纯的凝血酶,每支1U,可肌注或静脉注射,2U/次,第1天2次,第2天1次,第3~4天1U/次。注射20min后出血时间会缩短1/3~1/2,疗效可维持3~4天。

  2.诱导排卵或控制月经周期 出血停止后应继续随诊。测量基础体温。择时检查阴道涂片或血清生殖激素浓度。根据患者不同的要求,制订诱导排卵或控制周期的用药方案,以免再次发生不规则子宫出血。

  (1)对要求生育的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物。最常用的是氯米芬。首次剂量为50mg/d,从周期第5天起,连服5天,同时测定BBT,以观察疗效,以后可酌情增加至每天100~150mg。北京协和医院119例924周期氯米芬治疗本病的结果,65.8%出现排卵,15%虽无排卵但月经规律,余19.2%无效。

  (2)若因高泌乳素血症所致无排卵,则应选用溴隐亭。剂量为5~7.5mg/d。需定期复查血清PRL浓度,以调整剂量。

  (3)对要求避孕的患者可服各种短效避孕药控制出血。对未婚青春期、或氯米芬无效的患者,可周期性用孕激素,使内膜按期规则脱落,从而控制周期。

  (4)对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗,控制周期。

  (5)青春期未婚患者偶可服氯米芬,但不宜长期用。

  (6)对绝经过渡期患者可每隔1~2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或甲羟孕酮(MPA),使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤退出血,则估计体内雌激素水平已低落,绝经将为时不远,只须观察随诊。

  (7)有子宫内膜非典型增生时,应根据病变程度(轻、中、重),患者年龄,有无生育要求,决定治疗方案。病变轻、年轻有生育要求者可用:己酸羟孕酮(己酸孕酮)每周500mg,左炔诺孕酮每天2~4mg,氯地孕酮每天2~4mg,醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮)每天4~8mg等。一般3个月后需复查子宫内膜,根据对药物的反应决定停药、继续用药或改手术治疗。若病变消失,则应改用促排卵药争取妊娠。据报道妊娠率为25%~30%,但产后还可能复发。病变重、年龄在40岁以上、无生育要求者,可手术切除子宫。对血液病所致子宫出血则应详细检查,明确其类型,根据不同预后选用长期内膜萎缩治疗或手术切除子宫或子宫内膜。

  总之,尽可能用最小的剂量达到治疗目的,以减轻副反应。方案力求简便。最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策,并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。用药3~6个月后可短期停药,观察机体有无自然调整之可能。若症状复发则及早再用药,亦有把握控制。

  二、中医治疗

  1.血热

  (1)虚热

  治法:滋阴清热,止血调经。

  方药:保阴煎加味。生地2Og,熟地15g,白芍2Og,山药15g,续断15g,黄芩15g,黄柏15g,甘草10g。流血淋漓不断者加侧柏炭15g,大蓟炭15g;颧红、手足心热者加麦冬15g,沙参15g,青蒿 15g。

  (2)实热

  治法;清热凉血,固冲止血。

  方药:清热固经汤加味。生地20g,地骨皮15g,黄芩15g,焦栀子15g,炙龟版15g,阿胶15g(烊化),牡蛎粉20g,地榆20g,藕节15g,棕炭25g,甘草10g。流血量多者加贯众炭20g,芥穗炭15g;血中有块者加蒲黄炭 15g;面赤口渴、心烦少寐者加青蒿 15g。

  2.肾虚

  (1)肾阳虚

  治法:补肾滋阴,止血调经。

  方药:左归丸加减。熟地20g,山药20g,枸杞15g,山茱萸15g,菟丝子15g,鹿角胶15g,杜仲 20g,龟版胶 15g,女贞子15g,旱莲草20g。流血淋漓不止者加茜草 15g,侧柏炭15g,荷叶炭15g,地榆炭25g;五心烦热、夜寐不安者加麦冬15g,银柴胡15g。

  (2)肾阳虚

  治法:温肾固冲,止血调经。

  方药:右归丸加减。制附子10g,熟地20g,山药20g,山茱萸15g,枸杞15g,菟丝子15g,鹿角胶15g,杜仲20g,黄芪30g,覆盆子15g,赤石脂10g。流血淋漓不净者加茜草15g,海蛸15g,棕炭25g;腰膝酸软、小便清长者加续断20g,益智仁15g。

  3.脾虚

  治法:补气摄血,固冲止血。

  方药:固冲汤加减。白术20g,黄芪30g,龙骨20g,牡蛎20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g。神疲懒言、动则气促、头晕心悸者加党参25g,山药20g;纳呆便溏者加莲子15g,神曲15g。

  4. 血瘀

  治法:活血化瘀,止血调经。

  方药:四物汤加味。熟地2Og,当归15g,川芎15g,白芍25g,炒蒲黄15g,桃仁15g,丹皮15g。血色暗有块者加红鸡冠40g,腹痛者加元胡15g,益母草30g。

  l.地榆苦酒煎:生地榆250g,苦酒(即米醋)1000ml,浸泡7天,去渣留液待用,每次30ml, 1日3~4次口服。适用于久漏不止患者。

  2.止血灵;补骨脂3g,赤石脂2g,共为细面,1次服用,每日3次口服。适用于肾阳虚久漏不止者。

  3.复方四炭汤:棕炭25g,贯众炭25g,艾炭15g,蒲黄炭15g,当归15g,白芍15g,生地25g,阿胶15g(烊化)。加水2000ml,煎至600ml,每次200ml,日3次口服。适用于各型功血患者。

  物理疗法

  用平流电刺激乳房、背部疗法,或红外线照射乳房部,通过神经反射至中枢,调整内分泌功能,改善月经周期。每日治疗 1次,每次 15~ 20分钟,停止流血后,再做2~ 3次。

  中药

  1.宫血宁胶囊:每次1~2粒,1日3次口服;出血严重者,1次3~4粒,每日4次口服,宜饭后服用。

  2.人参归脾丸:每次 1丸( 9g),每日3次口服。

  3.云南白药:每次 0.5~1g,每日 2~3次口服。

  针灸

  1.患者双手取半握拳位,于双手第2、3掌指关节之间凹陷处取穴。针法:直刺1~1.5寸,捻转至有酸胀麻或电击感,每日1次。

  2.取关元、三阴交、隐白为主穴。虚热者加内关、太溪穴;实热者加血海、水泉穴;脾虚者加膨俞、足三里穴。每日针1次。

  以上内容仅供参考,如有需要请详细咨询相关医师或者相关医疗机构。

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