妊娠合并肺结核一般治疗

　妊娠合并肺结核治疗

 　妊娠合并肺结核诊断明确后，应请呼吸科医师会诊协商处理。

　　1、加强产前保健：

多数患者在孕前已明确诊断而及时治疗，妊娠均可获良好结局，如健康教育及孕期保健的重要性未被普遍重视，个别肺结核重度患者，一旦怀孕可发生不良后果。

　　2.播散性或纤维空洞型肺结核未经治疗者，

应在孕6～8周内，行人工流产术后，经治疗病情稳定后再妊娠。

　　3.一般治疗 

及时治疗妊娠呕吐，注意补充营养，给予高蛋白和富有多种维生素的食物，肺结核活动期应卧床休息，房间内保持通风、阳光充足。

　　4..抗结核药物治疗 

妊娠期已不主张应用链霉素。目前治疗肺结核的方法多采用美国疾病预防和控制中心及胸科协会推荐的方案。可用2～4种药联用，总疗程为6～9个月。药物的数目可以依据有无结核菌的抗药性而调整。

　　以下几个因素可以提高治疗的：恰当的药物剂量;多药联用;足够疗程。药物可以每天给药也可以间断给药，或两种方法交替。可依据病人的依从性而采用不同的给药方法。对依从性不好的病人要密切监督，改用每周2～3次给药，能提高病人的依从性从而改善病人的预后。近年来有固定剂量的复合剂问世，便于临床监督，对提高患者用药物依从性方面都有较大的帮助。

　　治疗结核病的药物较多，但不同的抗结核药对孕妇有好的一面，但也有不利的一面。常用的一线抗结核病药为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

　　(1)异烟肼：

是最早使用的抗结核病药。对结核杆菌有良好的抗菌作用，疗效较好，用量较小，毒性相对较低，易为病人所接受。可以口服，胃肠吸收良好且价格低廉。药物可以在全身各种体腔及体液中保持较高的浓度，甚至可以杀死干酪样病灶里的细菌。

　　其用法与用量：10～15mg/(kg.d)

　　副作用：其发生与其干扰维生素B6(吡哆醇)的合成有关。最常见的是肝毒性即药物性肝炎。另外，还有部分病人表现为外周神经损伤，少数可有中枢神经系统症状如癫痫发作等为预防前述副作用，可以同时加用维生素B6。有文献报道用异烟肼的孕妇新生儿癫痫发生率较高，但用维生素B6可以减少新生儿癫痫的发生。

　　尽管异烟肼可以穿过胎盘，也可以在乳汁中，但目前尚未发现有致畸作用，因而在孕期甚至在孕早期也是可以使用的。

　　在这接近50年的使用历史中，虽然有的病人所感染的结核菌已经产生了耐药性，但绝大多数医生仍认为它是治疗结核病的一个不可缺少的主药。

　　(2)利福平：

是一种口服杀菌剂，经胃肠道吸收后可分布到全身组织与细胞，其作用机制是抑制结核菌DNA依赖性RNA多聚酶，

　　副作用为可引起药物性肝炎、恶心呕吐、皮肤过敏、发热反应、紫癜及血小板减少等。利福平可能对胎儿有潜在性副作用，可能会增加先天性畸形的发生率，但临床研究目前尚未证实该药会增加出生缺陷。另外，利福平是一种P450氧化系统的强力调节剂，可使多种药物在体内加速降解。因此在使用其他药物时应注意相互作用，以免引起其他药物疗效下降。

　　其用法与用量：10～20mg/(kg.d)，

　　(3)吡嗪酰胺：

是20世纪50年代开发的一种治疗结核的药物，口服吸收良好，小剂量有抑菌作用，大剂量有杀菌作用，在酸性环境中发挥最佳作用，可自由进入细胞内，因而可以杀死细胞内的病菌，从肾脏中排泄。

　　副作用：尽管吡嗪酰胺有肝毒性作用，但与利福平及异烟肼合用，但与利福平及异烟肼合用并不增加肝功能异常的发生率。另外，本药可增加血中尿酸浓度，同时又有抑制肾脏排泄尿酸，因而长时间使用可并发痛风症，但一般不需停药。由于目前尚无对胎儿致畸方面的资料，因而有些学者不推荐用于妊娠合并结核，但仍有不少医师把吡嗪酰胺用于妊娠合并结核，也没有发现对胎儿有何副作用。

　　其用法与用量：15～30mg/(kg.d)。

　　(4)乙胺丁醇：

也是一种毒性较低吸收较好的抗结核药，较小剂量(15mg/kg)即起到抑菌作用，而较大剂量(25mg/kg)则有杀菌作用。其真正的药理作用尚不清楚。

　　其主要副作用是可能引起视神经炎，表现为视物模糊、中枢性视野缺损及红绿色盲，这一副作用随着用药剂量的增大及用药时间的延长而加重。动物实验表明乙胺丁醇可致畸，但人类使用的剂量目前尚未发现增加出生缺陷的报道。

　　其用法与用量：15～25mg/(kg.d)。

　　(5)其他抗结核病药：

有对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卷曲霉素、链霉素、卡那霉素等，由于对胎儿有较大的副作用，病人耐受性差，因而在孕期不作常规使用。还有一些药物具有抗结核作用，只是在耐药严重的患者使用，而不作常规使用，如阿齐霉素、阿米卡星、氯法齐明(氯苯吩嗪)及环丝氨酸等。如对氨水杨酸(PAS)　虽未见PAS有致畸胎毒副作用的报道，但由于该药胃肠道反应剧烈，妊娠期妇女很难耐受，使应用受到限制。氟喹诺酮类　能抑制软骨发育，造成关节软骨糜烂或水瘤形成，属于禁忌药物。

　　5.手术治疗 

很少采用。一般认为如肺部病变适合手术，孕妇并非禁忌，但应严格掌握手术指征，仅限于对病灶局限、反复咯血或肺结核瘤、空洞经保守治疗无效，考虑手术疗法对母儿有利者。

　　施行手术时间，宜在妊娠16～28周内。术式应根据病变程度和范围而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除或单侧肺切除。有学者认为，妊娠期或妊娠前施行胸腔手术，不影响本次或以后的妊娠，其产程进程、分娩和婴儿预后与未接受手术者无显著差异。

　　6.产科处理

　　(1)孕期处理：

凡是病情可以妊娠者，抗结核治疗和孕期保健必须同时进行。对严重患者应在结核病疗养院或家中对她们行孕期保健检查，特别注意精神安慰和鼓励，消除思想负担，有利防止高血压等妊娠并发症。

　　(2)分娩期的处理：

产程开始更注意热能的供应和休息，防止由热能供应不足或精神紧张而引起的宫缩乏力。第二产程多需产钳或胎头吸引器助产，以免疲劳过度使病情加重。如需剖宫产者，均行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血感染。

　　如母亲分娩时痰检为阳性，且婴儿情况良好，则应给婴儿3个月的预防性化疗(异烟肼5mg/Kg每日一次)，而不接种卡介苗。3个月后结核菌素试验如为阴性，可停用异烟肼，接种卡介苗;如为阳性，再化疗3个月;如结核菌素试验结果转为阴性可给婴儿接种卡介苗;若婴儿有结核中毒症状，表现低热、吃奶少、咳嗽、消瘦等症状时，应给予全程抗结核治疗，以预防结核性脑膜炎的发生。

　　(3)产褥期的处理：

对于活动性肺结核产妇，必须延长休息和继续抗结核治疗及增加营养，并积极防治产褥期感染。新生儿应与患母隔离，并及时接种卡介苗。如果产妇为播散性肺结核患者，则其婴儿需用INH每日15～20mg/kg，持续1年;如果结核菌素皮肤试验及胸片均阴性，则可用卡介苗;如皮肤试验阳性而胸片阴性，则需继用INH1年;如皮肤试验及胸片均为阳性，则需另加他抗结核药物。

　　7.关于终止妊娠和绝育问题 

如果孕妇合并肺结核充分接受了抗结核药物的治疗，结核对孕期、产褥期的妇女和胎儿不会造成不良影响，对大多数结核病患者，不提倡疗病性流产。但如有以下情况时应终止妊娠：

　　(1)妊娠剧吐经保守治疗无效者;

　　(2)结核病伴心、肝、肾功能不全，不能耐受妊娠、自然分娩及剖宫产术;

　　(3)严重的活动性肺结核伴有肺功能减退，估计不能耐受继续妊娠及分娩者;

　　(4)活动性结核需要及时治疗，而药物又对胎儿发育有不良影响者;

　　(5)肺结核合并反复咯血者;

　　(6)糖尿病孕妇合并结核病者;

　　(7)HIV感染或AIDS孕妇合并结核病者;

　　(8)各型肺结核进展期病变广泛及有空洞形成者;

　　(9)耐多药结核菌感染者;

　　(10)已有子女的妇女，应规劝其终止妊娠和考虑施行绝育术。

　　8.新生儿处理

　　(1)患活动性结核的母亲在接触婴儿前，应至少抗结核治疗3周以上，而且婴儿也应进行INH预防性治疗。

　　(2)患活动性肺结核的孕妇分娩后，如果新生儿不能立即给予INH预防治疗或母亲对INH耐药，应给新生儿接种冻干卡介苗，预防感染。

　　(3)若无活动性结核的母亲已接受预防性治疗且又无再次发生活动性结核的证据时，可以接触新生儿。