前列腺增生一般治疗

　一、前列腺增生西医治疗

　　(一)急诊处理：

患者常因急性尿潴留来院就诊，急性尿潴留需要及时解决，以解除痛苦而挽救生命。解决方法，一般是首选用F-14号橡皮导尿管导尿。如导尿管受阻可在肛门内肥大腺体之下缘，以手指向前推压导尿管之顶端，使导管顶端抬起，则可插入膀胱。大量潴留尿液，不可快速一次放空，调节导管深浅，固定留置引流，同时可开始向内分泌素治疗。

　　如导尿管无法放入，则急症作耻骨上膀胱造瘘，此手术操作简单病人负担不大，可在局麻或针麻下施行，同样在大量潴尿情况下，不应快速将尿液放空，同时注意以下两项：即探查膀胱内情况要细致全面，前列腺肥大程度如何、何叶肥大、质地如何、有无其它合并症，把情况了解细致全面，并于手术记录中详细记述，为以后治疗提供必要的指南。另外造瘘引流管宜留置于膀胱高位，即膀胱高位造瘘。至于膀胱穿刺，在有条件治疗本病的情况下，不采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。还有是否可急症作前列腺摘除术，采用此法，以避免发生其它合并症，给病人带来更多痛苦。还有是否可急症作前列腺摘除术，解决急性尿潴留问题，更为人们多不赞同。概病人皆为高龄，长期排尿障碍已有肾功亏损，亦常有其它系统疾病存在，而手术本身又属较大手术，权衡利害，不可轻举。膀胱造瘘后，排尿问题解决，在性激素治疗情况下，全面检查了解各方面情况，再决定须否及能否施行二期前列腺切除术。

　　(二)非手术治疗：

指性激素的治疗而言。前列腺肥大症病因既与性腺内分泌紊乱有关，人们相信性腺内分泌的治疗，应获得良好，在这方面的情况是：

　　①雄性激素的治疗：

1935～1958年期间曾有Walther等人推荐雄性激素治疗前列腺肥大。以后Menllner指出雄性激素的作用，主要在于增加膀胱肌肉的张力。Enfedznier的经验总结认为雄性激素对早期前列腺肥大有一定的疗效。对晚期患者无效。Greissman认为雄性激素对纯肌瘤性的前列腺肥大，对腺性肥大无效。Jackot的经验是对超高龄76～86岁以上患者，有良好的疗效，对75岁以下的患者，则很差。总之雄性激素治疗前列腺肥大，有很多选择条件，故未能得到广泛的推广应用。

　　②雄性素及雌性素合并应用治疗：

用雄性素和雌性素以3：1的比例治疗本病，结果可使膀胱张力增强，前列腺亦有所缩小。Gloss用丙酸睾丸素5～10毫克加乙稀雌酚治疗前列腺腺肥大症，观察三个月至四年，20例有显著进步。Kanfman用丙酸睾丸素25毫克加雌性素1.25毫克，每周三次，治疗六个月，28例中残余尿减少者15例、腺体缩小者14例，无一例增大。看来联合应用两种激素比单用雄性素的。

　　③雌性素治疗：

大量的临床经验证明，应用雌性素治疗前列腺肥大症，可得到良好的。国内蓸晨涛在1959年报告用女性素治疗本病的经验是80%有良好的，王历耕在62年报告用雌性素治疗本病的是75%，国外有Topchan于1951年报告用Synestrol治疗前列腺肥大244例76.2%得到良好的，其后又治疗103例，82%良好。Synestrol的用量是40～60毫克肌注，两个月为一疗效。Ende在17例前列腺肥大并发尿潴留患者，用Premerin静注治疗一时期后，均得到痊愈，经随诊一年以上16例未有复发。目前应用女性素治疗前列腺肥大，已为广泛采用的方法。

　　(1)α受体阻滞药：

人类的前列腺和膀胱基底部都含有α1肾上腺素能受体，Forray等指出前列腺对相应的激动剂有收缩反应性。前列腺和膀胱颈的收缩主要通过α1受体亚型来调节。α受体阻滞药可以不同程度地减轻和改善部分患者的主观和客观症状。根据受体选择性和其半衰期，α受体阻滞药可以分成几种类型。

　　酚苄明和哌唑嗪是非选择性的α受体阻滞药，它们在缓解症状方面有较好的疗效。但酚苄明因其不良反应大，并且缺乏选择性而不再提倡使用。哌唑嗪的剂量控制很重要，大剂量应用并不会提高疗效，反而会增加不良反应。常见的不良反应有直立性低血压、眩晕、疲劳、逆行性射精、鼻黏膜充血和头痛。

　　长效α受体阻滞药每天只需服用1次，但仍须严格控制剂量。特拉唑嗪(Terazosin)起始剂量为每天1mg，连用3天，然后加至每天2mg，再连用11天，以后每天5mg。必要的话可以加至每天10mg。国内推荐剂量为每天2mg，一般不超过4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)开始为每天1mg，连用7天之后加至每天2mg，再连用7天，以后每天4mg，其不良反应同哌唑嗪。应用控释的多沙唑嗪(可多华)可避免首剂效应，该药作用持久，不良反应小。

　　α受体阻滞药研究的进展是对α1受体亚型的确定。作用部位定位于前列腺和膀胱颈的选择性α1A受体阻滞药，其全身性不良反应(如直立性低血压、眩晕、疲劳、鼻黏膜炎和头痛)明显减少。这样就避免了烦琐的剂量控制。其代表药物为坦洛新(tamsulosin)，每天服用0.4mg即可，必要时可加至每天0.8mg。国内多采用0.2mg/d的服用方法。新型α1a受体阻滞药萘哌地尔具有α1A、α1D两种受体亚型的双重阻滞作用，既有降低平滑肌张力缓解动力性梗阻的作用，又能够阻滞膀胱逼尿肌的αlD受体亚型、稳定膀胱逼尿肌、缓解储尿症状的作用，萘哌地尔每天服用25mg，体位性低血压的发生率极低。

　　Roehrborn等将特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分别与安慰剂进行随机双盲对照实验，结果表明这几种代表药物安全。有关α受体阻滞药的各种实验目前还在进行中。

　　(2)5α-还原酶抑制剂：

非那雄胺是一种5α-还原酶抑制剂，它可以阻止T向DHT转化。这类药物主要作用于前列腺上皮，可以缩小前列腺体积和改善症状。但达到最佳疗效(前列腺体积缩小20%)至少需要6个月时间。

　　Gormley等通过非那雄胺与安慰剂的几个随机双盲对照研究证明非那雄胺安全且疗效持久稳定。然而，Boyle等发现症状的改善只见于前列腺明显增大的患者(>40ml)。不良反应有性欲减退、射精量减少、勃起功能障碍。

　　Mc Connell等认为非那雄胺可以减少前列腺体积增大的患者和有中重度症状的患者发生尿潴留的机会，从而降低需要手术治疗患者的比例。然而哪些患者最适合预防性治疗目前尚有争议。

　　最近的研究发现，人体中5α还原酶有两种同工酶，即5α还原酶-Ⅰ和5α还原酶-Ⅱ。5α还原酶-Ⅰ存在于身体任何有5α还原酶表达的部位，包括皮肤、肝脏、脂肪的腺体，大多数毛囊和前列腺。5α还原酶-Ⅱ主要存在于前列腺及其他生殖组织，生殖器的皮肤、胡须和头皮毛囊以及前列腺，并与男性胎儿的男性化有关。在正常前列腺组织、BPH患者和前列腺癌患者的前列腺的所有区域(包括周围带、移行带和中心带)都有两种5α还原酶的mRNA。但是，在前列腺癌组织中只有5α还原酶-Ⅰ的表达增加。

　　非那雄胺是5α还原酶-Ⅱ的抑制剂，它在临床应用的剂量时只能抑制5α还原酶-Ⅱ。度他雄胺(Dutasteride)是一种新的5α还原酶的双重抑制剂，它既能抑制5α还原酶-Ⅰ，也能抑制5α还原酶-Ⅱ。它比非那雄胺更能使DHT的浓度降低(94.7%∶70.8%)。度他雄胺对5α还原酶-Ⅰ的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27个月，前列腺癌的发病率比安慰剂组低50%(1.25%∶2.5%)。

　　在1个月的单盲、应用安慰剂的时段后，共4325例患者被随机分配至度他雄胺0.5mg/d组及对照组中。第1个终点是AUA症状评分及急性尿潴留的危险发生变化;第2个终点是前列腺体积变化、Qmax、手术干预、血清PSA、T和DHT变化及药物的安全性和耐受性。2951例(68%)完成了24个月试验。到1个月时，58%的患者DHT减少90%以上;12个月时，85%的患者减少90%以上;24个月时，血清DHT水平降低90.2%。血T增加24.5%。前列腺的总体积及移行带体积分别降低25.7%和20.4%。在3个月时AUA症状评分就有改善，6个月时明显改善，到24个月时减少4.5分(21.4%)。Qmax在1个月时就有改善，到24个月时增加2.2ml/s。PSA下降52.4%。急性尿潴留的危险减少57%;与BPH相关的手术的危险减少48%。

　　从生化的角度看，度他雄胺能快速的、接近完全的及持续地抑制DHT。在3个月时，与对照组相比Qmax就有显著改善、6个月时症状明显改善。对前列腺较大、PSA水平较高的患者应用度他雄胺后改善最明显。

　　Roehrborn等还对长期服用度他雄胺的安全性及性进行了评价。他们汇集了多中心、随机、对照试验的两阶段资料，患者口服度他雄胺2年，再进入2年的开放性延伸期。参试标准是50岁以上、临床诊断为BPH、前列腺体积≥30 ml、IPSS评分≥12、Qmax≤15ml/s、PSA 1.5～10ng/ml。共2802人参加了双盲研究，1908人(68%)完成了试验，在进入开放期的1570人中，569人用度他雄胺治疗48个月。在最后随访时发现，两阶段都用了度他雄胺的患者前列腺体积减小26.2%、IPSS评分降低6.1分、Qmax增加2.8ml/s。均明显优于安慰剂/度他雄胺组。在开放阶段，有急性尿潴留者不到2%，需手术者不到1%。他们认为用度他雄胺治疗48个月的患者是可以耐受的、的。它能使DHT减少93%而没有使不良反应增加。

　　(3)联合治疗：

Lepor等首次发表了α受体阻滞药和5α还原酶抑制剂联合应用的随机双盲对照试验结果，这是一项由退伍军人管理局协作参与的分为4组的实验。该实验分别将非那雄胺、特拉唑嗪单独应用及非那雄胺与特拉唑嗪联合应用同安慰剂作对照。有1200名患者参与此项实验。结果显示特拉唑嗪能明显降低症状评分、增加尿流率。但必须注意的是实验中并未把患者前列腺体积增大作为入选标准，在这项实验中患者的前列腺平均体积比评价非那雄胺疗效的实验中患者的前列腺平均体积要小得多(32ml∶52ml)。有关联合5Α还原酶抑制剂和α受体阻滞药联合治疗LUTS/BPH的研究--美国国立病院一项超过3000例、长达5年半的研究所得出的结论：-还原酶抑制剂能使急性尿潴留的发生率和外科干预率下降，受体阻滞药对症状的改善明显，联合治疗能达到最佳，联合治疗的指征是前列腺体积≥31ml，PSA≥1.6ng/ml，IPSS≥;20，Qmax≤10ml/s。其他关于联合治疗的实验正在进行中。

　　(4)植物类药物治疗

在欧洲，将植物或植物提取物作为药物使用治疗BPH由来已久;在美国，为了迎合患者的需求这种疗法也流行起来。常用的几种植物药有：锯棕榈(saw palmetto)、非洲臀果木(pygeam africanum)树皮、紫锥菊(echinacea purpura)和非洲马铃薯(Hypoxis rooperi)根、花粉提取物、白杨树叶。植物类药物的作用机制目前尚不清楚，其疗效和安全性也没有经过多中心随机双盲对照实验的验证。国内医院在临床中广泛应用普适泰(舍尼通)，部分患者取得较好的。

　　3.外科治疗：

对于体质尚好，能耐受手术患者，仍以手术治疗为佳。因内分泌素治疗仅是相对的治愈，复发机会仍然存在，远不如手术解决问题完全彻底。手术方式可有多种，重要者有下列数种：

　　①耻骨上前列腺切除术：

在耻骨上膀胱切除前列腺是一古老的手术方法。可一期施行，亦可分二期施行。一般情况差的病人，如有严重的肾脏损害及心力衰竭，需先作膀胱造瘘引流，待肾功能恢复，心脏情况亦好转能耐受手术时，再考虑手术治疗，对于此类病人在膀胱造瘘引流的同时并用性激素来治疗是否相宜问题，结论是性激素治疗可减少术中出血量，而不致造成不利手术的因素，国内赵玉琦1966年报导112例的治疗经验，说明了此一问题

　　②耻骨后前列腺切除术：

1945年Millin氏所创用，手术途径耻骨后膀胱外，不需切开膀胱，在耻骨联合后膀胱前间隙暴露前列腺，在内括约肌平面以下切开包膜，剜出前列腺体之肥大部分，然后缝合被膜。本术式对较小而纤维化的腺体摘除，最为适宜。

　　③经会阴部前腺摘除术：

此手术需要在会阴部切开暴露前列腺，需要特殊经尿道的牵引器械，使膀胱颈部较好地暴露于会阴部的切口。本术式操作范围深窄，易于伤及直肠及膀胱内括约肌，为前列腺癌肿切除术所必取之途径。

　　④经尿道切除前列腺：

通过电灼刮切内诊镜，经尿道内将肥大之腺体一条一条地刮除，至排尿通畅。此手术可多次重复进行，但均不能把肥大之腺体切除干净。

　　此外尚有经耻骨下前列腺切除术，经骶骨旁进路前列腺切除术，均未能广泛使用，仅就上述四种前列腺手术之优缺点比较如下。

　　(1)经尿道前列腺电切术(TURP)：是最多采用的手术方法，95%的前列腺切除术可在内镜下进行。在持续硬膜外麻醉或腰麻下手术，术后留院观察1～2天即可。TURP在降低症状评分、提高尿流率方面优于任何微创手术。许多人认为TURP与开放性手术比较，术后再发率和病死率较高，这可能与接受TURP治疗的患者比接受开放性手术治疗的患者年龄较大、合并症较多有关。接受TURP治疗的患者有些属高危患者。接受TURP的患者术中发生前列腺包膜穿孔可出现尿外渗，更严重的由于低渗灌注液的大量吸收可引起高血容量和低钠血症而发生TURP综合征(TURS)。TURS的临床表现包括恶心、呕吐、意识模糊、高血压和心动过缓。手术时间如超过90min，发生TURS的危险性就大大增加。TURS的治疗以利尿为主，严重病例可使用高渗盐溶液。术后并发症有出血、尿道狭窄和膀胱颈硬化。75%患者术后出现逆行性射精，5%～10%的患者发生阴茎勃起功能障碍，尿失禁的比例为1%。

　　(2)经尿道前列腺电气化(TUVP)：为第2代内镜切割。Kaplan等首先开展这一手术。除用槽状滚球代替传统的电切环外，此操作采用标准的前列腺电切镜，高强度电子流使组织汽化蒸发，在前列腺尿道部形成通道。因为汽化装置要缓慢通过前列腺尿道部，而汽化的深度仅为1次标准电切的1/3，所以手术时间比TURP要长一些。其疗效仍需长期实验结果来评估。

　　(3)经尿道等离子切割(PKVP)：它是2000年开始的第3代内镜切割。用生理盐水作介质避免TURS的发生。该有切割和止血双重功能，切到包膜时有凝滞感，可减少包膜切破的机会。双极回路切割止血良好，低温操作可减少热损伤的程度，避免闭孔反射，减少勃起神经损伤的发生。

　　(4)经尿道前列腺切开术(TUIP)：伴中重度症状且前列腺体积小的患者常出现后联合增生(膀胱颈抬高)。此类患者采用前列腺切开术疗效较好。该方法手术时间短且并发症比TURP要少。尽管有报道说术后25%出现逆行性射精，但患者的手术与TURP相似。手术方法就是用Collins刀在5点和7点位置切开，切口从远离输尿管开口的位置向外延伸至精阜位置。

　　(5)开放性前列腺切除术：前列腺太大不易通过腔内手术切除时，就必须选择开放性手术治疗。太大是一个主观意义上的判断，根据手术医生TURP的操作经验而异。腺体超过60g时通常应考虑开放性手术。当患者合并有膀胱憩室、膀胱结石或膀胱内合并其他病变时，首选开放性前列腺切除术。

　　开放性前列腺切除术常用的术式有经耻骨上和经耻骨后两条径路。单纯耻骨上径路需要进入膀胱并可同时处理合并的膀胱病变。切开膀胱后在远离输尿管的膀胱颈部黏膜上作一弧形切口，先锐性分离出平面，然后用手指钝性分离并移除腺体。前列腺尖仍需锐性分离以避免损伤远端的括约肌。取出腺瘤后缝扎止血，在关闭切口前留置导尿管和耻骨后引流管。

　　Millin术式切除前列腺无需切开膀胱，只需在前列腺前被膜上置两排横行褥式缝线，在两排缝线间切开被膜，直视下切除前列腺。Madigan术式的要点是在切除前列腺的同时保留完整的尿道，这样，就不会有尿液外渗和血液进入尿路，既减少感染的可能性，又不会有血块阻塞尿道，留置尿管已无关紧要。该术式因保留尿道后方薄片前列腺组织，射精管未受到破坏，膀胱颈部完整，术后仍可顺行射精。

　　经过几代人的努力，前列腺手术止血方法日趋完善。在距前列腺角上方20～30mm处结扎前列腺动脉可使前列腺供血减少70%以上。曹承华等在预先结扎前列腺动脉的基础上施行尿道外前列腺切除术，之后又开展在尿道外切除增生的前列腺的同时处理合并的腹股沟疝的手术，均取得良好。开放性前列腺切除术，已不再是一个出血多、危险性很大的手术。

　　4.腔内热疗

　　(1)激光治疗：

有关前列腺激光治疗的很多，早期常用的激光源有两类：钕-钇铝石榴石和钬-钇铝石榴石激光。

　　有多种凝固坏死被采用。如TRUS引导下经尿道激光前列腺切除术(TULIP)。在TULIP术中把光纤置于尿道内，在TRUS引导下从膀胱颈慢慢拉至前列腺尖部。切除深度通过超声监测。传统的Nd∶YAG和半导体激光组织穿透较深，选择性组织吸收强，止血，但组织热损伤大，术后水肿明显，在作为BPH治疗时不够理想。钬激光(holmium laser)是近来应用于泌尿外科的新的激光。HoLRP的激发递质是稀有金属钬及1个YAG晶体，具有切割和电凝的双重作用。holmium laser是一种不可见光，位于光谱的近红外区，水在这个波长的吸收系数较大，水对其吸收较强。而组织内主要由水分组成，因而holmium laser能量主要集中在组织表层，穿透深度仅4mm。holmium laser可对软组织进行精确气化和凝固。激光的止血速度比电刀快60倍，在深度内可引起血管内皮组织变性，肿胀，致使管腔狭窄乃至完全封闭，即使大于1mm的血管也可止血。Gilling等用holmium laser或Ho和Nd∶YAG发出的激光治疗BPH 364例。IPSS与Qmax显著改善，术后插管时间不到1天，所有患者均未输血。新西兰研究小组不久发现Nd∶YAG激光是多余的，仅有holmium laser就可在不接触的模式下止血。Gilling等随机选择120例患者对holmium laser与TURP进行前瞻性对比研究，结果显示：holmium laser组与TURP组相比平均手术时间较长(42.1min∶25.78min)，但平均留置尿管时间短(20min∶37.2min)，平均住院时间短(26.4min∶47.4min)，术后监护时间缩短(35.7min∶99.6min )。术后1、3、6个月随访Qmax，术后6个月压力-流量分析两组相近，IPSS评分两组相同。holmium laser能获得TURP一样的排尿通道，达到TURP的。

　　绿激光(PVP)是1996年开始应用于BPH治疗的微创。PVP应用Greenlight PV激光系统对前列腺进行汽化治疗。Kuntzman等最先在动物体内进行实验，随后Malek为1组患者进行治疗。该治疗方法汽化较好，不止血，时间短，术后几乎不冲洗，留置尿管时间短，患者术后两天即可恢复正常工作和生活。对高龄高危患者尤为适用。但该激光仅对软组织，不能用于腔内碎石。组织汽化，没有组织可供病理检查，对其远期疗效仍待进一步观察。

　　(2)微波治疗：

微波热疗(TUMT)通常经尿道置入导尿管施行，同时要置入冷却装置来减轻高温对尿道黏膜的损伤。在动物实验和人体实验中都充分证明TUMT可造成前列腺显著的病理改变。Bostwick和Larson在13只狗体内用16～45W的热疗使狗前列腺内部温度高于45℃，研究其热疗，发现急性期组织改变的特点是环绕尿道的前列腺组织发生凝固性坏死并伴出血，17天后的亚急性期表现是出血坏死被吸收，24～38天仍可见到早期就已有的前列腺尿道部囊状扩张，所有前列腺包膜和尿道均未受累。Mauroy也观察TUMT在不同时期的病理变化，从另一个角度证实TUMT后前列腺的显著病理变化。他们所采用的微波使前列腺内热辐射温度平均达到47℃。Brehmer等用TUNEL法分析发现坏死灶周围的细胞呈凋亡状态，他们认为未达到坏死程度的热疗温度可引起组织凋亡。

　　在北美的很多临床研究和欧洲的多数实验都证实：高温可以改善症状评分、提高尿流率。但同激光治疗一样，此仍需要大规模随机对照实验来评价其远期疗效和成本效益比。近年来许多研究者对TUMT的疗效进行研究，并与TURP的疗效和安全性进行比较。Ransoy等报道治疗后AUA症状评分下降了56%，Qmax增加45%，从9.3ml/s上升到13.4ml/s。术前97%患者受症状困扰，而术后1年只有25%患者仍有明显症状。Javle也得到了令人鼓舞的治疗。Larson等用Vrologix Targis导管治疗169例患者，6个月后随访结果是平均AUA评分下降50%，平均Qmax增加51%(从7.8ml/s上升到11.8ml/s)，TUMT后无需重新治疗。Bute对115例TUMT治疗组与安慰剂对照组进行比较，随访3个月，Madsen症状评分下降55%，而对照组下降28%，平均Qmax上升58%，对照组上升17%。其他一些研究者也有类似的结果。Moloin等指出安慰剂治疗也确实。Dahlstrand等将TUMT与TURP进行对照研究，发现TURP改善症状评分的更显著一些，达90%，而TUMT为78%。Qmax 从8.6ml/s上升到17.6ml/s，而TUMT从8.6ml/s上升到12.3ml/s。随访2年仍无改变。Ancoma等也对两种治疗进行比较，发现TURP改善症状评分为74%，TUMT为56%，Qmax TURP可达19.1ml/s而TUMT只达到15ml/s。30个月结果无明显变化。D’Annod等认为TUMT不能显著改善客观的尿动力学参数。关于TUMT时效稳定性研究还没有取得一致的。

　　TUMT是一种安全易为患者接受的治疗方法，并发症较少。随着的改进，就其安全性、高效性和患者的需求而定，有可能成为一种替代其他疗法的重要。

　　(3)射频治疗(RF)：

热疗的另一是利用频率较高的交变电场产生的射频电流作为加热源，与微波不同，射频必须有两个能构成回路的电极，一个置于后尿道，一个置于大腿根部。RF治疗的温度须超过45℃，否则不会取得满意的治疗。

　　RF引起的热损伤的形成主要集中在腺瘤部位，这样可以保持尿道黏膜的完整性，术后排尿刺激症状并不严重。从一项关于RF治疗资料的回顾分析可见，RF可以明显消除症状，可轻微改善尿流率，减少剩余尿。目前还没有设计良好的实验，还不能证明其远期和时间，RF治疗远不能取代TURP，只能作为一种补充治疗，选择时应当慎重，不要以手术不佳的代价换取较高的安全性和较少的并发症。

　　(4)经尿道前列腺针融(TUNA)：

该将特制的导尿管置入尿道，从导管尖部露出的两根射频针刺入前列腺尿道部黏膜，通过RF产热使组织凝固坏死。针本身就是导热电极。当探头进入前列腺尿道时，两根针分别进入侧叶，进入深度由TURS测量确定。每个针都有绝缘封套，在热分离过程中保护尿道不受损伤。治疗中可监测直肠内温度。

　　根据所采用的能量大小、能量传递时间、针和封套进入的不同深度，造成的组织分离灶的大小也不相同。一些研究发现接受TUNA治疗后3min和5min后形成的局部损伤范围分别为12mm×7mm，17mm×10mm。显微镜下可见所形成的损伤灶范围达30mm×15mm。有报道称TUNA可纠正尿潴留，因无对照组，对此结果须谨慎对待。Schulman等使用改进的TUNA装置对150例患者进行治疗。随访2年，1年后平均AUA症状评分从21分降到8.8分，2年后为9.2分，Qmax 2年后从9.8ml/s上升到16.8ml/s。这项不适用于膀胱颈和前列腺中叶增生的治疗。治疗后，患者的主客观排尿症状可以得到改善。但如上所述，仍需要长期的随机对照实验来评价其疗效。

　　(5)高强度聚焦超声(HIFU)：

此方法也属于热疗。把特制的双效超声探头置于直肠，探头可以经直肠显示前列腺影像，同时快速释放HIFU能量，以此加热前列腺组织，使其凝固坏死，产生成腔效应。所谓成腔效应是指组织受热后膨胀收缩，在其内部形成气泡。不同的HIFU仪器对前列腺造成的病理变化也不相同。Vicana小组应用HIFU对前列腺组织进行分离，并对腺体切面进行观察，发现每块标本都有凝固坏死病灶，术后前7天可见出血性坏死，10周以后多为凝固性坏死。更重要的是损伤范围控制得很好。治疗区与非治疗区界限分明，中间仅有5个细胞层作为过渡，其他研究也有同样的发现。

　　Vienna小组对50例用同样标准筛选的患者进行HIFU治疗，结果6个月后Qmax从8.9ml/s提高到12.4ml/s。20例随访12个月后Qmax从8.9ml/s提高到13.1 ml/s，剩余尿有所下降。1年后AUA评分从24.5降到10.8。Indiana大学研究结果显示90天后Qmax从9.3ml/s上升到14ml/s，症状评分下降，最常见并发症是暂时性尿潴留(73%)和血精(7%)。Ebort对50例患者治疗，结果与上述两项研究结果一致。

　　Gelet采用Sonablate装置治疗并对临床结果和组织损伤作了明确的分析，但改变传感器的大小，治疗超声的强度和模式后能否提高疗效尚不肯定。

　　Sanghvi等人指出治疗过程中置尿管可以增加组织损伤程度，可能是因为导尿管会加强其附近组织空腔和气泡形成。这一结果有待进一步证实。

　　膀胱颈和前列腺中叶增生不宜采用此。虽然临床实验显示它对改善症状评分、提高尿流率有一定的，但远期疗效尚待观察。

　　5.电化学治疗

该法有别于腔内热疗，前者是化学现象，后者为物理现象。利用电解电离使接触治疗电极部位组织发生一系列生化变化，使组织受损、坏死脱落，尿道恢复通畅。治疗过程中没有温度变化，术后不形成瘢痕。

　　6.尿道支架

在膀胱镜引导下把有记忆功能的钛合金支架置入前列腺窝来保持前列腺部尿道通畅。通常置入4～6个月后尿道黏膜覆盖支架。Kemppaine用加压性聚乳酸制成的可吸收生物支架，放入前列腺尿道。该支架组织反应轻，14个月内可完全吸收，如吸收过快可再次出现尿潴留。热敏性支架含有钛锝热敏生物相容性材料，几秒钟可扩张至最大直径，拔除时不会造成损伤。一般用于不能耐受手术或麻醉、预期寿命有限的老年患者。

　　7.经尿道气囊扩张术

Castaneda等用特制的导尿管单独扩张前列腺窝或同时扩张膀胱颈。对前列腺体积<40ml的患者。虽然此法可以改善症状评分和尿流率，但因其远期不佳，且存在一定的危险性，国际BPH咨询委员会不提倡这种方法。

图1　耻骨上前列腺摘除术

　　表一　四种胶列腺手术优、缺点比较表

　　手术方式优点缺点

　　耻骨上前列腺切除术手术方法简单。膀胱暴露清楚，膀胱内之情况可全面了解，可将肥大之腺组织全部切除。出血较多。膀胱造瘘后愈合时间长。不适用于有癌变情况。

　　耻骨后前列腺切除术可将肥大组织全部切除手术途径简便，可严密缝合，控制出血。术后恢复较快。暴露不理想。前旁静脉丛易出血。不能了解膀胱内情况。耻骨炎发生率较高

　　会阴部前列腺切除术可将肥大之组织全部切除。早期肿瘤亦可切除。尿道外膜可以缝合。引流低位。有损伤直肠及外括约肌之危险。膀胱暴露不佳。

　　经尿道切除前列腺术病人负担小，死亡率低。可分期多次进行。可察知膀胱内情况。须要特殊器械。须要特殊操作。可发生溶血性反应。

二、预后

　　良性前列腺增生症一般经过治疗，预后良好。如不治疗，严重影响生活质量，慢性下尿路梗阻可致肾功能衰竭而威胁生命。

前列腺增生辨证论治

三、中医疗法

　一】中药

　(一)湿热蕴结证

　　治法清利湿热，消瘀散结。方药龙胆泻肝汤或猪苓汤加减。湿热盛者，用龙胆泻肝汤清热利湿;若湿热伤阴者，用猪苓汤加减，阿胶滋养阴血、调补阴阳，猪苓、茯苓、滑石、泽泻清热利湿、通小便，加莪术、丹皮、赤芍以消瘀散结、缓解挛急。大使秘结者，加大黄通腑泻热而取通大便、利小便之功;血尿者，加蒲黄止血活血;小便不通者，加白芍、甘草、石菖蒲、薏苡仁缓急以通利小便。

　　(二)脾肾气虚证

　　治法益气升提，化气行水。方药补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，陈皮理气以助气行，桂枝、茯苓化气行水，升麻、桔梗升清降浊，当归补血活血以缓挛急。加薏苡仁、冬瓜仁散结利水、缓挛急。前列腺增大明显者，加莪术、水蛭破瘀散结，或与桂枝茯苓丸合用。

　　(三)气滞血瘀证

　　治法活血祛瘀，散结利水。方药桂枝茯苓丸加减。桂枝、茯苓化气行水，赤芍、丹皮、桃仁活血祛瘀。加莪术、水蛭破瘀散结，海藻、昆布软坚散结，薏苡仁、冬瓜仁散结利水，白芍、甘草缓解挛急。

　　(四)气阴两虚证

　　治法益气养阴，调补阴阳。方药黄芪甘草汤合六味地黄丸加减。黄芪、甘草、山药益气以助膀胱气化;地黄、山茱萸补阴和阳;泽泻、茯苓利水通阳;丹皮活血化瘀以解挛急。本型患者年龄较大，症状出现较晚，前列腺增生明显，通常加用桂枝茯苓丸软坚散结，通阳化气。若见口干咽燥，潮热盗汗明显者，加用天花粉、知母、黄柏滋阴清热，养阴生津。

　　(五)肾阳不足证

　　治法温肾助阳，化气行水。方药金匾肾气丸加减。附子、桂枝温阳化气，合地黄、山药、山茱萸调补阴阳;茯苓、泽泻利水通阳;丹皮活血化瘀，与桂枝相合温通血脉，缓解挛急。肾阳不足者，前列腺增生多大而软，加海藻、昆布、牡蛎化痰散结;若质地偏硬，加莪术、水蛭破瘀散结，或合用桂枝茯苓丸消瘀散结。

　　二】单验方治疗

　　1.虎杖100g，煎水服。

　　2.棕榈根100g，水煎，加红糖适量，3天～8天即可收到满意。

　　3.木鳖子去毛，文火煨至鼓起为度，研未，每日吞服0.6g，1日2次。注意毒性反应。

　　4.新鲜垂柳嫩根500g，小红参10g，煎水服。

　　5.擦树根1509，水煎服。

　　6.蜣螂粉每日3g，开水1次送服。气虚者加补中益气汤，湿热者加龙胆泻肝汤。

　　7.笋籽(晒干)609，水煎2次混合，共450ml。1日3次，每次150ml，共服7日。症状减轻后，改笋籽间日30g，续服1个月。

　　三】药物外治

　　1.艾叶60g，石菖蒲30g，炒热以布包之，热熨脐部(神阙穴)，冷则易之。

　　2.食盐500g，切碎生葱250g与食盐同炒热，以布包之，待温度适宜时，熨暖小腹部，冷则易之。

　　3.甘遂9g，冰片6g，研极细未，加适量面粉，用温水调成糊状，外敷于脐下中极穴上。

　　4.白矾、生白盐各7.5g，共研未，以纸圈围脐，填药在其中，滴冷水于药上，其小便即通。以上诸法，均适宜于急性尿潴留者。