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慢性缩窄性心包炎 (参考内科学)

慢性缩窄性心包炎诊疗知识

就诊科室: 心血管内科 心胸外科 治疗费用: 不同医院收费标准不一致,市三甲医院约(10000 —— 50000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 药物治疗、手术治疗

慢性缩窄性心包炎一般治疗

   慢性缩窄性心包炎西医治疗

  缩窄性心包炎已有显著的临床症状者,经过一段时间的治疗及休息而无好转,其自然预后多不良。大部分病人在保守治疗条件下很难恢复正常活动能力。Somerville W提出:一旦出现慢性缩窄性心包炎的症状及体征。病人在丧失一般活动能力的生存寿命大约为5~15年。当腹水等出现时,病情进展迅速,特别是儿童。有的病人最终以循环衰竭或肝肾功能不全而死亡。因此,一旦确定诊断,外科手术是根本的治疗措施,切除缩窄的心包,以使心脏逐步恢复功能。术后心功能的恢复依赖于:①选择适当时机手术,在纤维钙化形成之前较易剥离,同时心肌损害也较轻;②心包剥离的范围,是否能将双侧心室表面的增厚心包完全切除。手术宜在病情相对稳定的条件下实施。所以术前应进行充分、严格的内科治疗。结核菌引起的缩窄性心包炎,应给予系统的抗结核药物治疗,在体温、血沉及全身营养状况接近正常或比较稳定后实施手术。

  1、心包剥脱术的适应证与禁忌证

  1)适应证

  ⑴缩窄性心包炎诊断明确,即应手术治疗。

  ⑵病人情况较差,如进食少,腹水严重,肝肾功能差,血浆蛋白低下,心率在120次/min以上,血沉快等,应保守治疗。病情稳定及情况好转,择期行心包剥脱术。

  ⑶病情严重,保守治疗无明显改善者,胡秉忠等主张早行心包开窗术,以改善全身功能状况,然后进行心包切除术。

  2)禁忌证

  ⑴老年病人伴严重心、肺疾病,不能耐受手术者。

  ⑵症状轻微,病情无进展者。

  2、手术前准备

  1)全身支持疗法,包括改善饮食,补充营养,低盐及高蛋白食品,补充各种维生素,输注白蛋白,多次少量输新鲜血。

  2)除明确为非结核性缩窄性心包炎之外,应抗结核治疗不少于6周,最好为3个月。

  3)肝肿大、腹水和周围水肿明显者,酌情给予利尿制剂及补钾,纠正水电解质平衡失调。

  4)心率过快者可酌情小剂量应用洋地黄类药物。

  5)经过治疗胸水及腹水量仍较多时,术前1~2日应行胸腹腔穿刺放水,腹部加压包扎,以增加肺活量及减轻腹腔内压力,后者有利于膈肌的呼吸运动。

  手术前尽可能达到以下要求:①循环呼吸功能明显好转;呼吸困难,端坐呼吸,浮肿、胸水及腹水显著改善或减轻;②饮食状况有所进步;③心率不超过120次/min,实验室检查基本正常,体温正常及活动能力提高;④每日尿量比较衡定。

  3、手术方法

  常用的手术径路有3种:①胸骨正中劈开切口;②双侧胸前横切口;③左胸前外侧切口。

  1)胸骨正中劈开切口 

此种手术入路能够充分显示心脏前面及右侧面,易行剥离腔静脉及右心缘部位的增厚心包,术后对呼吸功能影响小。对合并有肺内病变及呼吸功能较差的病例,多采用此切口。其缺点是,左心室膈神经后的心包部分及心尖部分显露较差。有学者认为膈神经后的心包不必切除。

  2)左胸前外侧切口 

经第五肋间隙进胸,右侧需切断结扎胸廓内动脉并横断胸骨,左侧达腋中线。此种切口的优点是单侧开胸,对呼吸功能的影响小,病人状态较差者可以采用。左心显露好。左室及上、下腔静脉显露较差。

  3)双侧胸前横切口

 此切口优点是手术野暴露良好,可兼顾心脏左右两侧,能彻底切除心包,术中有意外发生也便于处理。其缺点是切口较长,创伤较大,术后肺功能影响大。

  4)经左胸前外侧切口心包剥脱术 

病人麻醉后取仰卧位,左肩胛下置一枕垫,左手放在壁下(图2)。沿左侧第五肋间隙,左乳腺下方,作一弧形切口。切开肌肉进胸。胸廓内动脉结扎切断。第五肋软骨靠近胸骨处断开。撑开胸廓显露胸腔。将左膈神经从心包内锐性分离,尽量多带些脂肪及软组织,以免伤及膈神经。在左心室部位切开心包,尽量偏后外侧,选择无钙化区。切口下面有时可见到分层,或有心包积液。但大部分情况下,切开心包即达心肌表面。在心外膜之外找到分层,沿分层进行钝性或锐性剥离并逐渐扩大范围。如增厚的壁层与脏层心包间尚有腔隙,可先切除壁层使心脏搏动初步得到改善,再处理纤维增厚的脏层心包。若心包粘连致密或分层不清,应使用剪刀或刀片进行锐性分离,细致精确地进行解剖。避免强用纯器剥离,以防止心肌创伤及心肌破裂。

  心包剥离的顺序应沿纵行切口的两侧,向右前方及左后方分离。应尽量成片切除,如发生心肌破裂,可利用已剥脱的心包修补止血。右侧的心包片应分离至左侧的房室沟,上界至胸腺的下方。左侧的心包片上界应分离至主肺动脉干,并将其缩窄环切断,以免引起严重的术后右心室压力过高;下界应将膈肌键以外的增厚心包完全游离或切除;后界尽可能将左心室表现的心包完全游离。在分离室间沟部位时,格外注意勿损伤冠状动脉分支,此处如有钙化应给予留置,在其它部位继续剥离。左心房表面的增厚心包对血流动力学影响不大,剥离时较易撕破,止血困难,不需要强行剥离。尽可能切开松解左心房与下腔静脉附近的环形缩窄,房室沟处如存在环形缩窄应予切断。术中应注意先完全剥脱左心室部位的心包,然后剥离右心室流出道,以防发生急性肺水肿。待心包完全剥离之后,再将心包片切除。重症病人心肌萎缩明显。在剥离心包后,心肌表面颜色较淡,剥离范围应适可而止,心室表面及主要缩窄环解除即可。剥离完毕即可应用洋地黄制剂。手术结束时要彻底止血,心包切除边缘用电凝止血。如有必要可在左心耳或肺静脉置放测压管,有利于术后病情观察。安放两根闭式胸腔引流管。

  5)经胸骨正中切口心包剥脱术

 采用气管内插管全身麻醉。患者取仰卧位,背部肩胛骨区垫高使胸部挺出,胸骨正中劈开。如有胸骨后粘连,应边分离粘连,边用开胸器撑开两侧胸骨。先自心尖部位开始剥离心包。此外心包粘连轻,心包增厚不明显,易于剥离。用刀片逐次划开增厚的心包。增厚的心包与外膜之间常常有一层疏松结缔组织,为正确剥离心包的分界面。切开增厚心包后,可见跳动的心脏向外突出。分离一部分心包后,助手轻轻用钳子提起心包片,术者以左手轻压在心脏表面,可充分显露增厚心包与心肌粘连的程度。如粘连较疏松时,可用手指套纱布或花生米钳予以钝性分离,分离时的用力部位应在心包面上。遇到条索或条带状粘连时,需用剪刀或手术刀片锐性分离。如粘连愈着十分紧密,应放弃原来的分离部位,而在其它位重新切开、分离心包,即先易后难。根据术中病人心功能状态及心包粘连程度决定剥离范围。一般剥离的基本范围:应是心尖部位需完全剥脱;左侧面接近左侧膈神经处;房室沟及下腔静脉入口处的纤维性缩窄环必须松解。剥离的顺序应该是左心室→右心室流出道→房室沟缩窄环→下腔静脉环形束带。

  心包机化良好且非常易于剥离者,心包完全剥离最佳。如术中出现心律失常,循环不稳定或心肌颜色发白,心脏扩大,心肌收缩无力,剥离操作需适可而止,主要部位(左、右心室面及下腔静脉缩窄环)剥脱即可。同时应用地高辛及利尿制剂,尽早完全手术,以提高手术安全性。术后必要时给多巴胺等正性肌力药物。

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