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老年人甲状腺功能亢进症 (参考内科学)

老年人甲状腺功能亢进症鉴别

  1.Graves病甲亢

本病是最常见的甲亢类型。甲状腺呈弥漫肿大,质地均匀一致,软或中等,若用过碘剂治疗或摄入过多碘者可变硬。若伴发明显突眼,尤其浸润性突眼,或胫前黏液性水肿,是Graves病的特征性证据。老年人中结节性甲状腺肿大较多见,伴发Graves病时与Plummer病临床不易鉴别,通过检测自身免疫抗体,证明有TRAb等抗体存在,有利于Graves病的诊断。核素扫描显示冷结节或凉结节,同时结节以外甲状腺组织显示均匀一致的放射性分布,有利于Graves病的诊断。

  2.桥本甲状腺炎伴甲亢

本病也是老年人中甲亢的常见类型。临床特征为甲状腺肿大,质韧或硬,表面不平或呈结节状,结节周界触诊不清楚。甲状腺扫描显示放射性分布呈点片状浓聚区和不规则的稀疏区。自身免疫抗体TGAb、TMAb阳性。细针抽吸活检可见大量淋巴细胞和多形性腺上皮细胞,可以帮助确诊。

  3.毒性甲状腺瘤及Plummer病

甲状腺结节存在是本病的重要特点,但有结节不一定是本病。关键是要证明具有自主分泌甲状腺激素的能力。通过核素扫描,必要时配合T3(甲状腺片)抑制试验来证明其分泌的自主性。若核素扫描显示“热结节”,且其周围甲状腺组织功能受抑制,是本病特征性表现;若是多发性小结节,则显示甲状腺组织放射性分布不均匀,呈斑点状增高,且不受外源性T3或甲状腺激素抑制,自身免疫抗体阴性。

  4.碘诱发甲亢

病人有过多碘摄入(胺碘酮、碘造影剂等)的病史,一般甲状腺不大或轻度肿大,质硬,无血管杂音;甲亢症状较轻,无突眼;自身免疫抗体检测阴性;甲状腺激素测定往往以TT4、FT4增高为主。停止碘摄入后,随着体内碘减少,甲亢可逐渐缓解。

  5.亚急性甲状腺炎引起甲亢

本病早期由于甲状腺细胞被炎症大量破坏,储存在甲状腺滤泡内甲状腺激素大量释放入血,导致甲亢。临床上在甲亢出现前1~3周常有感冒病史,然后出现甲状腺区明显的疼痛,向耳后放散,伴有与甲亢不相称的发烧;甲状腺可触及疼痛性硬结,甚至整个甲状腺肿大、变硬,硬结表面光滑、质匀;实验室检查血沉增快,甲状腺功能检查TT4、TT3、FT4、FT3均显著升高,常以TT4和FT4更为突出,TSH降低;甲状腺摄131I率显著降低。本病甲亢为一过性,随炎症消退,甲亢迅速消失,随之可出现暂时性甲状腺功能减低。

  6.亚急性淋巴细胞性无痛性甲状腺炎引起甲亢

本病早期因甲状腺炎性破坏,甲状腺激素释放入血导致甲亢。本病以中年妇女或产后多发,也可在老年人中发生,常以甲亢主诉就诊。此型甲亢一般不重,甲状腺轻、中度肿大,无自觉疼痛及压痛,无突眼。甲状腺激素升高,往往以TT4和FT4升高更明显,同时甲状腺吸131I率反而降低。自身抗体检测TGAb、TMAb常可阳性。一般在2~4周内甲亢改变可自愈,其与Graves病甲亢鉴别。

  7.TSH分泌过多引起甲亢

垂体分泌TSH腺瘤引起甲亢,临床上十分少见。此型甲亢以血清TSH升高为特点,容易与Graves病或其他型甲亢相鉴别。TSH升高一般为轻到中度,不如典型甲减病人高。甲亢症状一般也为轻、中度,不伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿。自体免疫性抗体检查阴性。垂体CT或核磁检查可发现垂体瘤。也有垂体细胞混合瘤,既分泌TSH,也分泌生长激素(GH)及泌乳素(PRL),因此,临床上也可出现肢端肥大和闭经泌乳综合征表现。

  8.滤泡性甲状腺癌引起甲亢

本型甲亢十分罕见。可以发生在甲状腺癌转移的病人或有高分泌功能的原发甲状腺癌(热结节)病人。根据病史、临床及实验室(包括自身抗体)检查、B超、核素扫描及FNAB活检等检查,本型甲亢可与其他型甲亢鉴别。

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