老年人短暂性大脑缺血性发作一般治疗

　　老年人短暂性大脑缺血性发作西医治疗

一、治疗

　　无论何种因素引起的TIA，都应按照完全性卒中的重要危险因素来对待，尤其在短时间内反复多次发作者，应作为神经科急诊来处置。治疗目的是消除病因，减少及预防复发，保护脑功能。

　　1.常规治疗

　　(1)病因治疗：尽可能查找TIA的病因，针对其病因进行治疗，如调整血压，使BP<18.62/11.97kPa(140/90mmHg)，糖尿病病人伴高血压者血压宜控制在更低水平(BP<17.96/11.31 kPa，或135/85mmHg)，控制糖尿病、高脂血症(使胆固醇<6.0mmol/L，LDL<2.6mmol/L)，治疗心律失常或心肌病变，纠正血液成分异常等。

　　(2)药物治疗：

　　①抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少TIA复发。可选用阿司匹林治疗，长期应用可使缺血性卒中的发病减少22%，其作用是抑制血小板内的环氧化酶活性，减少血小板中的血栓烷A2的合成，降低血小板聚集。其最佳剂量50～325mg/d，晚餐后服用;或噻氯匹定(Ticlopidine)125～250mg，1～2次/d，或氯吡格雷(Clopidogre)，75mg/d，可单独应用或与双嘧达莫(Dipyridamole)联合应用。这些药物宜长期服用，治疗期间应监测临床疗效和不良反应，噻氯匹定(Ticlopidine)副作用如皮炎和腹泻较阿司匹林多，特别是白细胞减少较重，在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数。

　　②抗凝药物：对频繁发作的TIA，无明显抗凝治疗禁忌者可及早进行。特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物;对某些进行性加重，反复发作和一过性黑蒙的TIA，可起预防作用。可用肝素100mg加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水500ml内，以10～20滴/min的滴速静脉滴注;若情况紧急可用肝素50mg静脉推注;其余静脉滴注维持;近年来大都选用低分子肝素4000U，2次/d腹壁皮下注射，较安全。也可选择华法林(苄丙酮香豆素钠)2～4mg/d，口服。

　　③钙通道阻滞剂：能选择性地作用于细胞膜的钙通道，阻滞钙离子从细胞外流入细胞内，有防止脑血管痉挛，扩张血管，维持红细胞变形能力等作用。常用的有：尼莫地平(nimodipine)20～40mg，3次/d;尼卡地平(nicardipine)20～40mg/d，3次/d;氟桂利嗪(西比灵，盐酸氟桂嗪12mg)5mg，睡前口服，此药更适用于椎-基底动脉供血不足。

　　④其他：包括中成药，如蝶脉灵;中药，如丹参、川芎、红花、水蛭等单方或复方制剂;以及血管扩张药(如脑栓通或尼可占替诺(烟酸占替诺)静脉滴注，罂粟碱口服)，扩容药物(如低分子右旋糖酐)。

　　(3)外科治疗：针对颈部大动脉病变如动脉硬化斑块致动脉明显狭窄或闭塞引起TIA时，对高度颈动脉狭窄(狭窄在70%～90%)可考虑动脉内膜剥离-修补术，颅外-颅内血管吻合术等。治疗目的为恢复、改善脑血管流量，建立侧支循环和消除微栓子来源。各种手术都必须有充分的条件准备，周密的神经-血管检查，根据一定的指征和禁忌证，结合各个病人的具体情况慎重应用，不可轻易施行。

　　2.择优方案

TIA病人的严重后果为急性脑卒中，其中以缺血性脑卒中为主，对既往糖尿病、高脂血症、心力衰竭、心房纤颤、TIA反复发作、除外其他致病原因者，可在常规治疗同时尽快溶栓治疗，以防止缺血性脑卒中。应用溶栓药首先需经头部CT证实无出血灶，病人无出血素质，并至少1次/d监测出、凝血时间，凝血酶原时间等，直至治疗结束。具体方法详见脑梗死治疗。

　　3.康复治疗

康复治疗是康复医学中最重要的内容之一。其方法包括运动方法、作业方法、理疗、传统方法(针灸、按摩、拳术、气功等)、语言疗法、康复工程疗法、立体疗法、心理疗法、康复护理、社会康复。TIA的康复治疗重点是其并发症(脑卒中)的康复治疗。中枢神经的康复治疗目标是通过物理疗法、作业疗法为主的综合措施，最大限度地促进功能障碍恢复，防止废用和误用综合征，减轻后遗症;充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具，以及生活环境的改造等，以争取病人达到生活自理，回归社会。脑卒中偏瘫病人运动功能的恢复期在急性期主要考虑坏死组织，出血吸收，脑循环、代谢改善和脑水肿减轻等所引起的自然恢复。急性期后，自然恢复开始减少脑可塑性方面的恢复逐渐占优势。脑卒中所造成的功能障碍可得到不同程度的改善，这种神经系统的“功能重组”或恢复潜能的开发，可通过应用促通为中心的综合治疗而得以引导和促进。故不易过早利用健侧代偿，先着重患侧恢复，其次才是代偿。康复原则为：抑制异常的原始反射活动，改善或重建正常运动模式，提高随意控制运动和能力，其次才是肌力训练。仅仅注重患侧功能改善，忽视健侧和全身功能的维持和强化，往往也存在不同程度废用。故应从急性期开始。尽早开始主动训练，早离床，在不引起异常运动反应的前提下，逐渐增加活动量，以便尽可能地减轻废用。另外，误用综合征也影响病人的预后，甚至有些误用一旦形成则很难纠正(如异常运动模式的构筑化或定型化)。故早期正确的训练是非常重要的。病情程度及预后影响因素不同，其最终预后存在很大差异。在充分进行预后预测及现有功能评价的基础上适当地制定不同的康复目标，并采取相应的康复措施是必要的。临床显示中枢神经损伤的康复是终身性的，应该定期评价和持续康复处置。具体治疗方法可从以下7个方面进行：

①ROM训练：包括关节主动被动、训练。

②肌张力调整：促进弛缓肌，抑制痉挛肌，注意早期保持良性体位。

③易化训练：诱导和强化随意运动。

④预防和处置废用综合征、误用综合征。失认、失用的治疗。

⑤平的作业训练：功能性训练如编织、泥塑、木工、金工绘画、计算机操作等。

⑥ADL训练：即日常生活自理能力训练，包括就餐、整容、排便、入浴、移乘、阶梯训练，生活关联动作等。

⑦语言和心理矫治：包括语音、语调锻炼，鼓励为主，树立战胜疾病决心，消除自卑、抑郁心理等。

　　二、预后

　　FIA患者预后良好，但发生完全性卒中的可能为30%左右。