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老年肺炎 (参考内科学)

老年肺炎症状

早期症状: 典型症状为突然寒战、高热,体温高达39℃~40℃,呈稽留热型,伴有头痛、全身肌肉酸软、纳差。使用抗生素后热型不典型,年老体弱者仅有低热或不发热。

晚期症状: 因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。

相关症状: 食欲减退 肚子疼 老人剧烈咳嗽

  老年肺炎症状诊断

一、症状体征

  1、老年肺炎常缺乏明显呼吸系统症状,症状多不典型,病情进展快,易发生漏诊、错诊。

据文献报道,病理证实为肺炎但临床未能诊断的漏诊率为3.3%—61.4%。而临床诊断为肺炎但无相应病理所见的“误诊率”为10.8%—39.3%;老年肺炎大致有如下临床特点:

  (1)多无发热、胸痛、咯铁锈色痰等典型症状,有症状者仅占35%左右。

  (2)首发症状以非呼吸道症状突出:老年肺炎患者可首先表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐及食欲减退等消化道症状,或心悸、气促等心血管症状,或表情淡漠、嗜睡、谵妄、躁动及意识障碍等神经精神症状。高龄者常以典型的老年病五联征(尿失禁、精神恍惚、不想活动、跌倒、丧失生活能力等)之一或多项而表现之。

  (3)缺乏典型体征:极少出现典型肺炎的语颤增强,支气管呼吸音等肺实表体征。可出现脉速、呼吸快、呼吸音减弱、肺底部可闻及湿罗音,但易于与并存的慢性支气管炎、心衰等相混淆。

  (4)实验室检查结果不典型:1)基础疾病多,易发生多脏器功能衰弱。2)并发症多而重:老年肺炎易发生水电解质及酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、低蛋白血症、心律失常及休克等严重并发症、死亡率高。

  二、常见类型

  (1)吸入性肺炎。

由于老年人喉腔粘膜萎缩、变薄、喉的感觉减退,咽缩肌活动作用减弱,产生吞噬障碍,使食物及寄生于咽喉部的细菌进入下呼吸道,引起吸入性肺炎。临床症状不典型,高热仅占34%,无呼吸道症状者14%,35%以上病人以消化道症状为主,错诊率高。20%患者出现神经精神症状、低血压、感染性休克、发绀、乏力等,胸痛和铁锈痰少见,白血球不高,易出现水、电解质紊乱。胸片显示斑点或小片状阴影。痰菌检查以革兰氏阴性杆菌为主,点1/2-1/3,革兰氏阳性球菌仅占10%,混合感染1/3。

  (2)革兰氏阴性杆菌肺炎。

院外感染的肺炎中占20%,而院内感染中占15%-80%,死亡率可达50%以上。病原菌主要有大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷白肺炎杆菌等。可分为:①社会获得性肺炎,多为原发肺炎;

②医院获得性肺炎,多为由吸入咽部分泌物所致(内源性感染),从空气飞沫传播者(外源性感染)少见。

  (3)支原体肺炎。

支原体肺炎在老年肺部感染中占20%,起病隐匿,主要临床表达为刺激性干咳,不规则发热、头痛、胸闷、恶心;胸部X线片下部炎症,呈斑片或点状阴影,多形性,右肺多于左肺,可并有少量胸水。临床上难与病毒或轻度细菌性感染区别,误诊率高达55%。因此有以下情况:

①有类似病毒感染的临床表现,经抗生素(红霉素、四环素除外)治疗不佳者;

②病性与胸片病灶不相称(即胸片炎性病灶明显,而症状不重)者;

③肺下部炎症并有少量胸水,难以结核解释者。应进一步作血清支原体抗体检查,血清特异性补体结合试验( + )1:40-1:80,冷凝试验( + ),有助于诊断。

  (4)终末期肺炎。

是指病人临终前发生的肺炎,常继发于其它疾病的晚期,与一般肺炎不尽相同,病理资料高达30%~60%。目前尚未列入独立疾病。临床特点,早期往往无明显体征,随病情加重可有以下特点:

①不能用原发病解释的发热或寒战;

②出现呼吸困难或紫绀与原发病不相称;

③不能用原发病或其它原因解释的低血压、休克或昏迷加重;

④脓血症;

⑤多发生皮疹或脓泡疹;

⑥肺部呼吸音减弱或消失,湿性罗音不受体位改变而变化者。

  (5)医院获得性肺炎。

是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人,发病率达0.5%~15%,占医院内各种感染的第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见,占68%-80%,其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%,霉菌约占5%。

  三、诊断标准

  1、发生肺炎前至少住院48小时以上;

  2、肺炎症状和体征出现于出院后8天内;

  3、患病前至少48小时,每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者;

  4、因肺部炎症而住院,经治疗一度好转,但以后再现发热及肺炎症状,体征更明显,白血球再度升高,胸部X线检查发现新出现的浸润影;⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌。

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