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甲型病毒性肝炎 (参考内科学)

  1.急性黄疸型

  (1)黄疸前期:感染者经15~45天(平均30天)的潜伏期,大多急性起病,有畏寒发热、倦怠无力、肌肉酸痛、食欲缺乏、恶心厌油、呕吐及上腹不适等,持续数日至2周。少数患者无明显症状。主要体征有肝区压痛及叩击痛。末梢血白细胞总数正常或略低,淋巴细胞增高,可见异常淋巴细胞,尿胆红素阳性,ALT升高,抗-HAV IgM阳性。

  (2)黄疸期:大约在发病后1周,发热消退,尿黄似浓茶,巩膜、皮肤黄染,1~2周内黄疸达高峰。肝大,有压痛及叩击痛,部分患者有轻度脾大,ALT升高,血清胆红素超过17.1μmol/L,持续2~6周。

  (3)恢复期:黄疸消退,症状消失,肝功能恢复正常,持续2周至4个月,少数有达6个月者。

  2.急性无黄疸型 一般较轻,病程较短,易忽略,仅表现为乏力、食欲减退、腹胀和肝区疼,部分患者无临床症状(亚临床型),可有肝大。抗-HAV IgM阳性及ALT升高,总胆红素在17.1μmol/L以下。

  3.急性淤胆型甲型肝炎 起病急,消化道症状不明显,尿色深黄,巩膜、皮肤明显黄染,可有灰白便及皮肤瘙痒。血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,血清转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇等明显升高,ALT中度升高,黄疸持续3周以上,少数达3个月以上,并除外其他肝外梗阻性黄疸者。

  4.重型甲型肝炎 急性重型起病急,发展快,病程在10天内,黄疸迅速加深,频繁恶心呕吐、高度腹胀、极度乏力、出血倾向,并迅速出现神经精神症状。主要体征有意识障碍、扑翼震颤,及肝浊音界缩小等。血清总胆红素171μmol/L以上,凝血酶原时间明显延长,活动度低于40%,胆碱酯酶活力、C3、血清胆固醇及胆固醇脂均明显降低。但亦有黄疸不明显或无黄疸而先出现精神症状者。病程在10天以上者为亚急性重型肝炎,临床表现同急性重型。重型肝炎的主要并发症如下。

  (1)肝性脑病:常见,根据其临床表现的不同程度分为Ⅳ级。Ⅰ级:睡眠障碍,精神紊乱,行为失常,表情淡漠或兴奋;Ⅱ级:精神错乱,定向力障碍,计算力下降,腱反射亢进,肌张力增强,有扑翼样震颤及踝阵挛,巴宾斯基征阳性,脑电图改变;Ⅲ级:昏睡状,呼之能应,压眶反应迟钝,痛觉存在,肌张力增强,有扑翼震颤,锥体束征阳性,脑电图异常;Ⅳ级:昏迷,呼之不应,对各种刺激无反应,肌张力降低,脑电图有严重改变。

  (2)脑水肿:较常见,表现为头痛、呕吐、视物模糊、意识障碍、烦躁、血压升高、球结膜水肿、瞳孔改变(变小,中等度散大,忽大忽小,不等大)及呼吸改变甚至呼吸骤停等,常与肝性脑病并存。

  (3)出血:表现为皮肤黏膜瘀斑,鼻腔、口腔、牙龈出血。部分患者可出现咯血、呕血、便血或尿血,甚至上消化道大出血。

  (4)肝肾综合征:肝功衰竭时,肾血流量降低及肾小球滤过率减少,肾的小血管高度痉挛,表现为少尿或无尿。

  1.流行病学史 有食用被甲型肝炎患者粪便污染的水或食物史,特别是被污染的毛蚶、蛤蜊等半熟食品,或与患者有密切接触史。

  2.临床表现 急性起病,发热消退后,出现无其他原因可解释的乏力、食欲减退、恶心、厌油、黄疸、肝大等临床表现。

  3.肝功能检查 血清总胆红素在黄疸前期即开始升高,2周内达高峰,重型及淤胆型可达171μmol/L以上;血清ALT在潜伏期后期开始上升,AST亦可升高。重型凝血酶原时间明显延长,活动度进行性下降。

  4.特异性免疫学检测 采用酶联免疫法(ELISA)检测抗-HAV IgM是确诊急性甲型肝炎最可靠的方法,病后8周内保持高滴度,并持续至恢复早期。

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