巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛一般治疗

　　一、治疗

　 　1.糖皮质激素

泼尼松是治疗GCA和PMR的首选药物，能阻止眼和神经系统的缺血、抑制炎症信号的传递、抑制来自巨噬细胞的IL-1、IL-6以及NOS-2(一氧化氮合成酶，nitric oxide synthase-2)的产生，和来自T淋巴细胞的阿地白介素，对IFN的抑制则很弱。据观察，口服泼尼松60mg，3h后血清IL-6水平下降达50%，当激素水平下降时，IL-6水平又升高，提示激素诱导的IL-6水平下降是暂时的，而且只有激素用量大时对IL-6的产生才有抑制作用，大部分PMR血清IL-6的升高持续3～6个月，少数时间更长，所以过早停药、减量或隔日疗法易导致病情复发。使用糖皮质激素治疗GCA宜从大剂量开始，根据临床表现以及ESR水平判断病情活动，来指导激素减量。开始剂量为GCA 1～1.5mg/(kg)，PMR为10～15mg/d。如果患者出现急性视力受损，可给予甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)80～100mg/d静点，7～10天减量至泼尼松60mg/d。

　　对于无GCA症状或组织学无动脉炎改变的PMR患者，不可以经验治疗的方式给予适用于GCA的大剂量泼尼松。小剂量的泼尼松治疗具有临床表现的PMR是安全的，但应该告知PMR患者在出现头痛、视力受损以及GCA的其他表现时及时就医。PMR可在首次诊断后12～14个月转化为GCA，但这种情况并不常见。一般服用低剂量的泼尼松就可以防止眼疾的发生。另一方面对于疑诊GCA的患者如出现视觉受损的症状和体征，如一过性黑矇、部分或完全视力丧失，则应积极给予激素治疗，以免延误治疗时机。激素治疗后10天以内，仍可进行活检，组织学上无明显变化，不延误疾病诊断。

　　一般的GCA症状如头痛、昏睡以及PMR的症状可在治疗36～72h后消失。增高的ESR以及缺血表现，如颞部头痛、下颌间歇性运动障碍、局部的颞动脉炎，可在用药后数天消失。但消失的颞动脉搏动难以恢复，失明也是永久性的。如果患者的临床症状如期改善，但ESR水平并无下降，或反而升高，注意除外有无合并感染等其他影响ESR的因素。

　　对于PMR患者给予低剂量泼尼松(<15mg/d)治疗后病情戏剧般的好转，CRP可恢复正常，ESR也开始下降，这是PMR的主要特征之一，以上改变多发生在用药后48～72h。在用药2～4周后，患者的贫血以及血小板减少多能正常。此时激素可以开始减量，可每3周减2.5mg，当泼尼松减至10mg/d时，按每月1mg速度递减，维持量3～5mg/d，一般用药1～2年，也有长至10年的报道，过早停药或减量太快病情易反复。如果用药1周后，患者病情无缓解，则应重新考虑诊断，或是合并其他疾病。

　　约25%～60%的GCA和PMR患者可能复发，此时需适当加大剂量。PMR患者治疗期间的情况相差很大，有的患者用药仅需1年时间，有的需5年方可停药。PMR一般是一种自限性疾病，持续2年左右，但部分患者需要低剂量的激素维持相当长的时间。对于GCA患者，大剂量的激素仅用于控制症状，症状缓解后应逐渐减量，根据临床症状以及ESR(或CRP)水平调节激素用量，并维持数月。有视力受损的患者通常需缓慢减量，平均使用皮质激素时间可达2年，部分患者需用药5年。随着发病时间的延长，新发视力受损的几率明显减少，因此对于使用激素治疗18～24个月后复发的患者，在重新使用激素前建议重复颞动脉活检。

　　Narvaez等回顾性分析了PMR患者和GCA患者长期治疗(长达10年)对患者的。单纯的PMR患者，49%的患者平均停用激素时间为23个月，随诊11个月无复发。这些患者的复发率高于GCA相关的PMR患者。与GCA相关的PMR患者，29%患者平均停用激素的时间是31个月，维持症状缓解的时间是14个月。该组患者的治疗中位时间是56个月，其中50%的患者需治疗4年以上。

　　考虑到使用激素带来骨质疏松的高危性，PMR和GCA在治疗前应测定骨密度，根据情况采取相应的预防措施。如果骨密度测定提示有骨质疏松，可给予二磷酸盐、降钙素或激素替代治疗。保证治疗患者钙和维生素D的日摄入量在1500mg和800IU以上，可以减少骨质疏松的发生。

　　GCA患者可在使用皮质激素后且病情静止多年才发展为动脉瘤，因此患者需要随诊胸片并进行胸主动脉、腹主动脉的超声学检查。

　　2.缓解病情药

对于难治性的、减量易复发的、激素依赖的PMR和GCA患者，可以考虑使用病情缓解药(DMARDS)，如甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤。甲氨蝶呤的用量为7.5～25mg/周，口服、肌注或静脉注射皆可。CTX用量为50～100mg/d口服或0.5～0.8g/m2每月静脉点滴1次。使用DMARDS注意定期复查血常规以及肝功能。

　　3.非甾体抗炎药

10%～20%的PMR患者用NSAIDs即可控制病情，如NSAIDs使用1～2周疗效不佳应及时用激素治疗。对小剂量激素控制不好的患者可合用NSAIDs。

　　新近研究认为，乙酰水杨酸盐(acetylsalicylic acid，ASA)具有抑制GCA产生细胞因子的作用。在GCA中，主要的损伤因子为IFN-和核因子B(NFB)依赖的单核因子。激素通过抑制NKB依赖的细胞因子(如IL-1、IL-6)的基因而控制病情的活动，但其对IFN的抑制作用却很弱。实验证实ASA可以明显的抑制IFN。因此可以联合ASA和激素治疗GCA，既能增加疗效，还能减少激素用量。

　　4.生物制剂

新的生物制剂如TNF的拮抗剂(infliximab，Remicade)正试用于GCA的治疗，但GCA以及PMR的TNF水平并无明显增高，其临床疗效有待于进一步观察。

　　5.联合治疗

对于系统性血管炎的治疗，如韦格纳肉芽肿、川崎病，在激素治疗的基础上联合使用DMARDs常能减少复发和激素用量。但文献报道这种情况在GCA却非如此，2002年，国际系统性血管炎病研究网络(InteRNAtional Network for the Study of Systemic Vasculitis，INSSYS)公布了一项为期4年，多中心(16个中心)的、随机双盲对照临床试验的研究结果，该研究共入组98例诊断明确、皆为首次治疗的GCA患者，入选患者分为2组，每组患者都给予泼尼松1mg/(kg·d)(最大剂量60mg/d)，然后1组联合使用甲氨蝶呤0.15mg/(kg·w)，最大剂量为1.5mg/周;另一组则同时给予安慰剂。治疗12个月为一个周期进行观察分析显示，联合使用并不能减少GCA的复发率，也不能减少激素的累计使用量，以及激素治疗相关的和疾病相关的严重病症，如严重的骨质疏松、失明以及锁骨下动脉狭窄。

　　2002年，美国国立卫生院(NIH)的一项试验发现联合使用激素和乙酰水杨酸盐20～100mg/kg，可以更地控制炎症，减少激素用量以及减少疾病的复发。

　　6.风湿性多肌痛的治疗

非甾体类抗炎药(NSAIDs)可缓解部分症状。小剂量糖皮质激素可收到良好疗效。既能缓解症状亦可防止血管并发症，不伴有巨细胞动脉炎者强的松15～30mg/d即可。剂量大于15mg/d时症状控制后即可每周减量5mg，至15mg/d的剂量。低于15mg/d时减量速度宜慢，一般每月减2.5mg，维持量在2.5～7.5mg/d。通常在服用维持量强的松2.5mg/d，6～12个月以后，无任何临床症状且血沉、CRP正常时可试停药。约50%的病人可以保持稳定，而其余一半病人可能复发。当再次复发时10～15mg/d的剂量仍能奏效。如小剂量糖皮质激素不能控制症状，应考虑到合并巨细胞动脉炎的可能。为试图减少糖皮质激素的用量有人合并使用甲氨蝶呤进行短期(3个月)及长期(2年)的观察，未见肯定疗效。

　　二、预后

　　1.GCA复发以及治疗失败的定义

　　(1)GCA复发：

GCA复发是指ESR由正常升至40mm/h，加上以下GCA的特点中的至少1项，这些表现由GCA引起而非其他疾病所致。这些表现为：①发热，38℃至少1周;②出现PMR;③头痛、头皮痛或触痛;④失明;⑤下颌或口周疼痛;⑥肢端间歇运动障碍;⑦与血管炎一致的动脉造影异常;⑧脑缺血或脑梗死;⑨其他证实为GCA特点的表现。

　　(2)GCA治疗失败：

出现2次不同的复发，或使用泼尼松治疗期间出现复发，且较上一剂量加大10mg治疗仍不能改善。

　　2.预后

PMR一般为2年期的自限性疾病，较少发展为GCA。GCA的视力受损通常是不可逆，平均需治疗2年，部分患者需治疗5年或更多。早期报道GCA合并PMR的老年患者病死率为1%～12%，近年来由于早期诊断和治疗的改善，其病死率和同年龄组常人无差异。