成人类风湿性关节炎性巩膜炎症状诊断

一、症状：

　　 1.眼部表现：

眼是RA关节外病变最易受累的器官。干燥性角结膜炎是RA最常见的眼部病变，巩膜炎和环状角膜炎是最严重的眼部损伤。其他的眼部表现还有巩膜炎和巩膜外层炎以及眼球运动障碍。

　　1)巩膜炎：

引起巩膜炎的全身疾病以RA最多见。巩膜炎患者的RA发生率为10%～33%。而RA患者的巩膜炎发生率为0.15%～6.3%(表1)。RA性巩膜炎双侧多见，好发于60岁以上患者，女性多于男性。RA性巩膜炎最多见的类型是弥漫性前巩膜炎。患者有眼红、眼痛、畏光、流泪、结膜囊分泌物及视力下降等症状。主要特征是弥漫性前巩膜炎性浸润，合并症少，相对比其他类型的巩膜炎预后良好。病变部位巩膜突发弥漫性充血，球结膜水肿，严重者需滴肾上腺素才能看清巩膜情况。穿孔性巩膜软化症几乎全部由RA引起。穿孔性巩膜软化症又称非炎症性坏死性巩膜炎，少见，多为50岁以上的女性。患者病情隐匿，很少伴有炎症和疼痛反应。发生在赤道前部巩膜，病变部位巩膜胶原纤维发生蛋白样坏死，呈灰黄色斑，约半数以上的患者有1处以上的坏死斑，严重者呈腐肉样坏死。坏死组织脱落，造成巩膜缺损、穿孔和葡萄膜脱出。弥漫性前巩膜炎未及时治疗或RA病情恶化、进展，形成坏死性前巩膜炎，以眼前部巩膜组织的局限性坏死为特征，多由免疫复合物所致的脉管炎引起，极具破坏性。常出现其他的眼部合并症和视力下降，病程缓慢迁延，预后不良。患眼疼痛明显，巩膜病变处严重充血，血管迂曲、粗大及阻塞。随着病情进展，发生巩膜外层血管闭塞性脉管炎，出现局限性片状无血管区，也可使巩膜组织大面积变性坏死，附近巩膜水肿。后期若坏死范围小，新生胶原纤维可将其修补。坏死范围大或未及时治疗，巩膜菲薄，可透见葡萄膜，若伴有高眼压则易于形成巩膜葡萄肿。RA性后巩膜炎少见，常与弥漫性前巩膜炎伴发。后巩膜炎起病隐蔽，易误诊、漏诊。后巩膜炎是指发生在赤道后部及视神经周围巩膜的炎症。单侧多见，女性多于男性。发作时眼红、眼痛，结膜囊分泌物增多和视力减退。轻症病例无明显症状及体征，重症病例常有上睑下垂、眼睑水肿、球结膜水肿、眼球突出、眼球运动障碍及复视。眼底表现为视网膜下局限性肿块、脉络膜皱褶、视网膜条纹、视盘炎、玻璃体混浊、视盘水肿或黄斑囊样水肿、环形脉络膜脱离和渗出性视网膜脱离等。炎症消退后可有广泛的脉络膜视网膜萎缩，反复发作可导致后巩膜葡萄肿，甚至穿孔。病情轻重与巩膜炎是否局限或蔓延至周围组织有关。

　　在Foster等报道的172例巩膜炎中，32例由RA引起(18.6%)。平均发病年龄61岁，女性比男性多见(18∶14)(RA性巩膜炎的发病率女∶男为1.3∶1，低于无RA的巩膜炎发病率女∶男为1.6∶1，也低于无巩膜炎的RA发病率女∶男为3∶1)。其中17例(53%)为双侧性巩膜炎，弥漫性前巩膜炎11例(34%)，坏死性前巩膜炎11例(34%)，结节性前巩膜炎5例(16%)，穿孔性巩膜软化症4例(13%)，均有RA的全身相关性疾病。后巩膜炎1例(3%)，同时伴有弥漫性前巩膜炎。

　　巩膜炎可以是RA性疾病的首发表现，但通常在长期的RA性疾病13～14年后出现。RA性巩膜炎患者比无巩膜炎的RA性疾病患者更多出现晚期关节炎和关节外临床表现。大部分关节外表现是潜在的RA性血管炎的结果。典型的RA皮下结节发生率为20%～30%，RA性巩膜炎的皮下结节发生率可达50%。RA性巩膜炎其他关节外病变如呼吸系统病变、心脏异常、末梢神经病变、皮肤溃疡和淀粉样变也比不伴有巩膜炎的RA多见。

　　RA的风湿活动严重时，巩膜炎的病情恶化，弥漫性或结节性前巩膜炎可进展为坏死性前巩膜炎，提示身体其它部位有RA性血管炎。大多数RA性巩膜炎，尤其是坏死性前巩膜炎都有明确的RA关节和关节外的表现。最常见的关节外表现是皮下结节和皮肤血管性损伤。其他的RA关节外表现包括：

①呼吸系统异常，如胸腔渗液、肺炎及肺类风湿结节;

②心脏异常，如传导障碍、瓣膜疾病、心肌梗死和心包炎;

③神经系统病变，如腕管综合征、感觉神经病变和感觉-运动神经病变;

④淋巴结病和非霍奇金淋巴瘤;

⑤淀粉样变;

⑥肝功能轻度异常;

⑦胃肠道疾病，如长期糖皮质激素和NSAID治疗引起的胃十二指肠溃疡;

⑧金制剂治疗所致的继发性肾病变;

⑨骨组织异常，例如长期糖皮质激素治疗引起的骨质疏松等。

　　2)巩膜外层炎：

迄今为止，无明确的证据表明巩膜外层炎和RA之间有相关。据报道巩膜外层炎的RA发生率为3.2%～5.7%。而RA的巩膜外层炎发生率仅0.17%。RA性巩膜外层炎女性比男性多见，以60岁左右的老年患者为多。单侧或双侧，类型为单纯性或结节性。单纯性巩膜外层炎起病急，病程短，周期性复发。在急性期患眼畏光、流泪、灼热痛等不适感。病变部位表层巩膜局限性充血和水肿，结膜可以移动。结节性巩膜外层炎多为急性发作，病程短，以巩膜表面局限性结节样隆起为特征。结节多单发，呈暗红色，直径2～3mm。结节及周围球结膜充血和水肿，可以推动。2/3病人可在不同部位多次复发，病情可逐渐缓解和完全消退，一般不影响视力，个别患者可发展为巩膜炎。

　　RA性巩膜外层炎的双眼表层巩膜结节可与RA的活动性关节炎同时出现(类风湿结节，rheumatoid nodules);也可出现在RA的非活动期(类风湿结节变性，rheumatoid nodulosis);或者没有潜在的全身性疾病患者(假类风湿结节，pseudorheumatoid nodules)。角膜炎，包括角膜边缘薄化、急性基质性角膜炎和硬化性角膜炎，在RA性巩膜外层炎比非RA性巩膜外层炎患者多见，但不太严重。RA性巩膜外层炎有少数发生前葡萄膜炎和白内障。

　　3)其他眼部病变：

干燥性结角膜炎(keratoconjunctivitis sicca，KCS)或干眼征(dry eye syndrome)是由于泪腺和副泪腺分泌泪液异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变并伴有眼部不适症状，在RA患者中的发病率为11%～35%。女∶男为9∶1。双侧好发年龄40～50岁。少数患者无症状。大多数患者有痒、烧灼感、畏光、异物感、眼干燥、少泪或无泪、视力疲劳或波动，或由于干燥的刺激而发生过度流泪。早期特征性表现为轻度结膜充血、结膜囊黏液性分泌物、乳头状结膜炎、泪膜破裂时间(BUT)缩短、角膜知觉减退、浅层点状角膜炎及丝状角膜炎。慢性长期的干燥刺激引起睑缘炎、结膜炎和角膜溃疡。KCS症状的严重程度与患者的年龄或RA的病程相关，而与关节炎的严重程度无相关性。伴有口干燥症和结缔组织疾病(最多见于RA)的KCS为多系统自身免疫性疾病，又称Sjögren综合征。口腔干燥症或KCS加上结缔组织疾病也可诊断为Sjögren综合征。Sjögren综合征在RA性巩膜炎患者中比一般的RA而无巩膜炎的患者要多见。在Foster等观察的32例RA性巩膜炎中，出现KCS4例(12.5%)，其中2例发展为无菌性角膜溃疡(3只眼)。有趣的是4例中的2例(1例为双眼角膜溃疡)有非霍奇金淋巴瘤，此肿瘤多发生在RA和Sjögren综合征。

　　RA性巩膜炎并发的角膜病变根据是否有角膜变薄、浸润或溃疡，可分为边缘性角膜变薄、急性或硬化性基质角膜炎和边缘溃疡性角膜炎(peripheral ulcerative keratitis，PUK)等类型。据报道RA性巩膜炎伴发角膜病变的发病率36%～43.5%。在Foster等报道的32例RA性巩膜炎中，16例(27只眼)有角膜炎(50%)。其中2例为角膜变薄，1例为急性基质性角膜炎，3例有基质硬化性角膜炎。10例有PUK(表3)。角膜病变，特别是PUK在坏死性巩膜炎患者中最多见。RA也可发生独立的角膜病变。

　　前葡萄膜炎：RA的前葡萄膜炎几乎都由RA性巩膜炎扩散引起，不伴有巩膜炎的成人RA的前葡萄膜炎的发病率并不比正常人群高。Foster等报道32例RA性巩膜炎中14例(44%)至少有1次前葡萄膜炎的发作，其中7例(50%)有坏死性前巩膜炎。5例有弥漫性前巩膜炎、2例有结节性前巩膜炎，其中1例有前葡萄膜炎结节性前巩膜炎患者同时也伴有后葡萄膜炎和后巩膜炎。

　　青光眼：RA性巩膜炎可引起眼压升高。RA性巩膜炎的青光眼发病率大约19%，但摘除的眼球组织学检查发现其发生率高达45%。RA性巩膜炎伴随青光眼和非RA性巩膜炎的青光眼发病机制相类似。

　　白内障：RA的长期全身糖皮质激素治疗可发生后囊下白内障。

　　视网膜、脉络膜和视神经改变：主要表现为RA性后巩膜炎的眼底变化，包括脉络膜皱褶、视网膜条纹、视网膜下肿块、环状脉络膜睫状体脱离、浆液性视网膜脱离、视盘水肿及黄斑囊样水肿等。不伴有巩膜炎的RA患者眼底改变少见，病情进展和恶化时可发生视网膜棉絮状渗出改变。RA性巩膜炎患者也可发生缺血性视神经病变和睫状后短动脉炎。

　　眼球运动障碍：RA性巩膜炎的眼球运动障碍发生率为12.9%，与非RA性关节炎的巩膜炎患者的发生率无明显差异。RA性巩膜炎的眼球运动障碍是由于巩膜炎症蔓延，特别是后巩膜炎侵及眼外肌所致。后巩膜炎伴发眼外肌炎的症状和体征是疼痛、复视、视力下降、结膜水肿、眼睑水肿和眼球运动障碍。

　　不管是否有巩膜炎，上斜肌后腱类风湿结节形成时，可发生Brown综合征。表现为当眼向中线水平以上运动时，内收障碍;当眼内收状态时，向上运动轻度障碍。眼常处于轻度的内收状态时，向上注视时出现复视，上斜肌腱通过腱环时感觉到咔嗒声。有或无巩膜炎的RA的血管炎可以侵及神经系统，引起瞳孔异常和眼的运动肌麻痹。

　　2.非眼部表现：

RA的发病方式个体差异较大，初发时起病缓慢，先有疲倦、乏力、食欲不振、体重减轻、低热和手足麻木等症状。RA是一全身性疾病，尽管各运动关节是最主要的受累部位，但也侵犯全身许多器官。

　　RA眼外组织和器官病变特点如下：

　　1)关节炎：

表现为渐进出现并持续数周至数月的1～2个关节痛或关节僵硬，呈游走性，以后发展为对称性多关节炎。关节受累常从四肢远端小关节开始，以后逐渐累及其他关节。近侧的指间关节最常发病，呈梭状肿大，其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩关节等。晨间关节僵直是一个几乎不变的表现，其强度和持续的时间可作为对病变活动性的评估。若病变继续进展，病变部位更痛更僵，关节功能受到影响，关节周围的骨骼肌萎缩，并发生关节畸形，常有“鹅颈指畸形”、“Z形畸形”、“腕管综合征”、“拇趾外翻”或“跖骨半脱位”等。患者日常生活的简单活动受限，无法进行工作。RA不引起骶髂关节炎或具有临床意义的胸、腰椎区病变。

　　2)皮下结节：

皮下结节的出现总与血清RF阳性和较重的关节病变及关节外的临床表现有关，尤其是类风湿性血管炎。皮下结节多出现在关节周围及受压部位，直径数毫米至数厘米，有时只有1个，结节可存在数月或数年之久。结节出现在RF阳性滴度高的患者，多反映病变有活动性。有皮下结节的RA预后差。

　　3)类风湿性血管炎：

包括中小血管的炎症和栓塞，多发生于病情重、关节病变明显、RF阳性滴度高的患者，预后不良。微小血管炎可影响内脏，如肠穿孔、脑血管意外等。

　　4)心脏病变：最常见的心脏病变是心包病变。心包积液的特点是葡萄糖浓度低、乳酸脱氢酶(LDH)及免疫球蛋白水平升高，而补体活性降低，心肌、传导系统、心内膜也可受累。冠状动脉炎及栓塞可引起心肌梗死。

　　5)肺部病变：

胸膜炎及胸腔积液最常见。胸腔积液葡萄糖及补体含量低，LDH升高和RF阳性，积液以淋巴细胞为主，多不超过5000个/ml。其中低浓度的葡萄糖最有诊断价值。肺类风湿结节为多发性，多无症状。晚期病例发生弥漫性间质性肺炎和肺纤维化。

　　6)神经系统病变：

周围神经受损多见，多年(平均10年)后RA患者常出现末梢感觉-运动神经障碍，并伴有皮肤血管的病变如指、趾远端梗死、坏疽及腿部溃疡，血管炎甚至扩展至肠系膜、冠状动脉和脑动脉，预后不良。虽然有颅内血管炎及脑膜内类风湿性结节的描述，但中枢神经系统一般很少受累。

　　7)淋巴结病变：

常发生在Sjögren综合征的RA患者，对RA增生性滑膜炎的治疗可以地控制淋巴结病变。

　　8)喉部病变：

25%的RA患者有寰杓关节受累或声带麻痹及声带结节。

　　9)Felty综合征：

是一种严重型RA。少见，仅出现于不足1%的RA患者。RA患者伴有脾肿大和白细胞减少。关节外表现多见、免疫功能明显异常。患者一般年龄大，关节炎病程长，有时还可出现贫血及血小板减少。地控制RA和脾脏切除可地治疗Felty综合征。

　　10)淀粉样变：

由于淀粉沉积在肾小球而出现进行性蛋白尿是淀粉样变性的主要临床指标，以肾脏淀粉样变性多见。少见累及的其他器官有心、肝、脾、肠壁和皮肤。用刚果红(Congo red)染色相应组织(如皮肤、直肠和齿龈)可确诊。控制RA是其治疗选择。

　　11)其他病变：

RA早期特异性肝损伤少见，但有近半数的患者有轻度的肝功能障碍。表现为血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)、5′-核苷酸酶(5′-nucleotidase，5′-NT)、γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)升高。10%～20%的患者有特异性肝损伤。

　　尚缺乏特异性的诊断试验。主要根据RA的巩膜炎的临床表现，出现RF阳性、ESR增快和CRP增高，关节滑膜炎、关节滑膜和皮下结节的特征性的组织学变化以及关节周围骨质疏松及关节侵蚀性变化的X线表现有助于诊断。为了保证调查研究及流行病学调研的统一性，美国风湿病协会最近对原RA的诊断标准进行修改，将原11项减为7项，1～4项必须为医生所见，持续6周或以上，具备7项标准的4项即可确诊RA。RA的诊断标准如表5所示。国内初步检试此标准，敏感性91%，特异性88%。