重金属中毒性肾病一般治疗

　重金属中毒性肾病西医治疗

　一、治疗

    1.治疗原则和方法

重金属中毒治疗的关键在于预防，一旦出现症状，应立即停止接触。急性中毒者应立即洗胃，应用解毒剂及紧急透析治疗。

　　(1)立即离开中毒现场：针对不同重金属给予一般处理，如紧急洗胃、换去污染衣物、全身淋浴、口服碱性药物(碳酸氢钠8～12g/d)，应用泼尼松龙(氢化强的松)200～400mg静脉滴注等。

　　(2)解毒药物应用：根据重金属的种类应用依地酸钙钠(EDTACa-Na2，依地酸二钠钙)、二巯丙磺钠(二巯基丙磺酸钠)、二巯丁二钠(二巯基丁二酸钠)等静脉滴注，有助于迅速排毒。

　　(3)透析治疗：危急病例如急性肾功能衰竭、少尿或无尿、高血钾等危及生命时，需立即进行腹膜透析或血液透析治疗，可以迅速清除毒物。

　　(4)对症处理：针对重金属中毒的临床表现，积极进行对症处理，如碱化尿液，纠正贫血，保肝，防止消化道出血以及全身支持疗法等。

　　2.常见重金属的肾毒性及处理

　　(1)汞：

汞及其化合物是广泛使用的工业化学物质，被用于各种工业生产过程、大量的杀精子性避孕药、杀真菌药和消毒剂等。常温下汞是一种液态的金属，可以金属汞、有机汞、无机汞的形式存在，各种形式的汞均有肾毒性，无机汞中以氯化氨汞的肾毒性最大。汞可通过呼吸道、消化道和皮肤等途径侵入体内，尤其金属汞蒸气很容易经肺吸收。由于肾脏是体内汞的主要蓄积和排泄器官，当进入肾脏的汞数量过大或速度过快，超出了肾小管细胞胞质中金属硫蛋白(Metallothionein，MT)的解毒能力时，即可在肾中积留大量游离汞而造成肾损伤。多项研究探讨了汞引起肾损害的可能性，长期慢性接触汞及其化合物可导致亚临床性肾毒性改变，接触不同种类汞化合物或接触时间不同，可引起不同类型肾损害。在从事汞盐类生产的工人中，发现有轻度蛋白尿、BB-50刷状缘抗原增加和酶尿。水俣海湾病(Minamata disease)最先发现于日本水俣海湾，是一种由含汞工业毒物引起的疾病，对本病的部分研究表明甲汞具有肾毒性。在接受苯汞进行抗真菌治疗的509名婴儿中，当尿汞超过220μg/L时，尿γ-谷氨酰转肽酶呈剂量依赖性增高，停药2年后随访时该酶转为正常。

　　急性汞中毒时可在数小时内出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状以及口腔黏膜肿胀、溃疡，严重时可发生喉头水肿。肾脏损害以急性肾小管坏死为主，出现少尿、蛋白尿、血尿、管型尿等表现，重者可进展为急性肾功能衰竭。慢性汞中毒可引起近曲小管功能障碍，出现低分子蛋白尿，尿酶如γ-GT、NAG等升高，尿视黄醇结合蛋白(RBP)升高。较大剂量汞则可造成肾小球损伤，轻者出现少量白蛋白尿，重者可表现为肾病综合征，电镜下可见基底膜受损处或基膜外有免疫复合物沉积，上皮细胞足突融合。

　　汞中毒的防治关键在于预防，中毒一旦确诊，应立即脱离接触，用二巯丙磺钠(二巯基丙磺酸钠)、二巯丁二钠(二巯基丁二酸钠)行驱汞治疗。急性汞中毒出现急性肾衰时应给予透析治疗，或配合小剂量药物促排。

　　(2)铅：

铅主要经呼吸道和消化道吸收。铅进入血后与转铁蛋白结合，分布于全身，主要经肾脏排泄。长期接触铅是导致铅中毒性肾损害的主要原因。

　　急性铅中毒者消化道症状明显，突出的为腹绞痛，中毒性肝病等，可伴有头痛、高血压及中毒性脑病。肾脏损伤有特征性病理改变，即近曲小管肿胀、变性，细胞内出现铅-蛋白复合物构成的核包涵体，并可随细胞脱落由尿排出，故尿中可找到核包涵体。

　　肾脏的损伤主要见于职业接触、长期饮用含铅器皿贮放的食物等慢性铅中毒，除腹绞痛、贫血、周围神经病变外，可有尿酸升高及痛风表现，肾脏的早期表现为近曲小管功能障碍，可见低分子蛋白尿，氨基酸尿，糖尿及磷酸盐尿;晚期主要表现为TIN，出现间质纤维化，肾小管萎缩，肾硬化，最后可致CRF。

　　铅中毒的治疗，首先是脱离环境停止接触，一般应用Na2-Ca-EDTA(依地酸二钠钙)静脉滴注，用二巯丁二钠(NaDMS)注射或二巯丁二钠(DMSA)口服治疗，对于慢性肾衰者治疗同一般保守疗法;临床上常用促进铅排泄的螯合剂，如依地酸(EDTA)、枸橼酸钠(柠檬酸钠)和二巯丙醇(BAL)。控制高血压。对尿酸血症和痛风可行对症处理。与单纯依地酸(EDTA)治疗比较，ED-TA滴注和血液透析联合治疗对急性铅中毒的铅清除非常迅速，但对迅速逆转慢性肾损害不肯定。

　　(3)镉：

镉中毒主要是由于工业接触或环境污染。镉可经呼吸道及消化道吸收，典型的中毒表现常发生在接触镉数年之后。肾脏是镉的一个靶器官，蓄积在肾脏中的镉与硫蛋白结合成金属硫蛋白，把具有毒性的金属镉离子转化成相对稳定的金属硫蛋白，解除毒性。若镉摄入过多，硫蛋白被耗竭，不能结合成无毒性的金属硫蛋白，镉便直接损害肾组织。

　　急性吸入大量氧化镉烟雾可引起化学性肺炎及肺水肿，重者有肝肾损害。肾脏改变多为近曲小管功能障碍或ARF。慢性镉中毒主要损伤在肾脏，临床上可出现低分子蛋白尿、氨基酸尿、糖尿、肾结石及骨质软化症，晚期可因肾间质纤维化而导致肾小管性酸中毒、慢性肾衰。

　　镉中毒的治疗较为棘手，镉致慢性肾损伤多不可逆，即使停止接触，病变仍可进展。巯基络合剂对镉虽有很强的亲和力，但形成的复合物不稳定，被肾小管重吸收后在肾聚集反起到强化其毒性作用，故被列为镉中毒禁用药。氨羧络合剂的治疗作用不大。近年来，研究发现二巯代氨基酸盐类(dithiocarbamates)可驱排肾镉，可能会成为治疗镉中毒的主要药物。

　　(4)砷：

金属砷不溶于水，几乎无毒。水溶性较强的三氧化二砷(俗称砒霜)、五氧化二砷等毒性较大，有机砷也有较强毒性。砷化物除了对肾脏有直接毒性外，还可引起急性溶血，生成大量游离血红蛋白堵塞肾小管，易造成肾小管变性、坏死并出现酱油色尿、少尿，重者很快进入急性肾功能衰竭。

　　急性砷中毒可表现为剧烈的急性胃肠道症状，肾脏损害为急性肾小管坏死。临床上可见蛋白尿，血尿，管型尿。慢性砷中毒者，可出现肾小管功能障碍，导致急性小管间质病变及慢性肾功能衰竭。有小样本研究观察到职业性接触砷的工人尿中RBP、白蛋白、β2-微球蛋白和肾脏BB-50刷状缘抗原排泄量高于对照组。

　　砷中毒的治疗除应用二巯丁二钠(二巯基丁二酸钠)或二巯丙磺钠(二巯基丙磺酸钠)排砷外，应早期进行透析及换血疗法，以有利于病情改善，并用碱性药物以减轻血红蛋白堵塞肾小管。

　　(5)铬：

急性中毒常由误服或皮肤沾染高浓度六价铬化合物(铬酸盐或重铬酸盐)引起，导致肝肾损害，临床表现有肝大、黄疸、肝功能损害、少尿、蛋白尿、血尿等，并迅速发生急性肾功能衰竭。慢性接触者尿中β2-微球蛋白、氨基酸排出增加及低分子蛋白尿，尿NAG酶及γ-GT活性增高。已在动物实验证实铬酸盐和双铬酸盐的肾毒性，并在人的急性铬中毒发现有小管坏死。流行病学调查显示长期慢性接触铬的工人有轻度小管功能损害，其尿中β-尿苷酸化酶、总蛋白、RBP、β2-微球蛋白和肾脏BB-50刷状缘抗原异常增加的百分率显著高于非接触者。尿铬排泄超过15μg/g肌酐的个体中，尿RBP和BB-50测定值异常者显著多于尿排泄低于15μg/g肌酐的个体，但小管损害的程度与尿铬排泄水平不成正比。在铬接触工人所观察到的小管损害主要是由于急性中毒，长期慢性接触铬的工人的小管损害往往出现在相当长时间的接触之后。

　　急性中毒主要是对症治疗和保护肝肾功能，早期透析治疗有助减轻铬中毒。硫代硫酸钠、二巯丙磺钠(DMPS)有一定驱排铬作用。

　　二、预后

　　重金属中毒如不早期发现和治疗预后不良。