治疗

　　手术修补是抢救和治疗本病的惟一手段。

　　1.手术时机 外科手术是救治先天性胸腹裂孔疝的惟一措施。长期以来临床医师认为，先天性胸腹裂孔疝病儿因肺发育不全、呼吸功能障碍而出现缺氧和酸中毒，而缺氧和高碳酸血症则引起肺动脉痉挛继而导致肺血管的阻力增高，产生右至左分流，进一步加重低氧血症并形成恶性循环，如不处理，最终导致病儿死亡。因此主张，对在新生儿期出现严重呼吸困难、发绀等症状的先天性胸腹裂孔疝，以急诊手术还纳腹腔脏器、修补膈肌缺损、改善呼吸功能并降低肺动脉高压，提高胸腹裂孔疝病儿治愈率。但现在观点已有了明显改变，许多学者认为，术前应用体外膜式氧合等各种措施纠正缺氧和低灌注，使新生儿状况稳定4～16h后再手术，可减少肺动脉高压形成的可能性、提高患儿生存率。Bohn等对66名出生6h内出现呼吸窘迫症状的高危患儿研究发现，实施手术的早晚并不影响肺发育不全的程度，主张应将注意力放在术前改善肺功能以及降低肺动脉高压的非手术治疗上。Sakai等认为手术可降低呼吸系统顺应性，使气体交换功能更差，增加患儿的病死率；并认为术前适当延长改善和稳定呼吸、循环系统的治疗，能改善术后呼吸系统功能和预后。Nakayama和Reickert等主张改善患儿肺的顺应性，直到新生儿呼吸功能障碍解决后再行手术治疗，可明显提高本病的生存率。

　　症状出现较晚的胸腹裂孔疝病儿，其肺发育不全和呼吸功能受影响的程度较轻，突然发生呼吸窘迫、循环障碍的可能性大大降低，治疗也比较容易。故可择期手术。

　　2.术前准备 新生儿期胸腹裂孔疝的治疗术前准备十分重要。

　　（1）术前准备原则：遵循下列的步骤：

　　①胃肠减压：减轻胃肠道积气，降低胸腔压力。

　　②吸氧：用低压高频呼吸机气管插管辅助通气是最安全、的通气方法，避免用面罩吸氧，以防胃肠道胀气加重对肺压迫。

　　③血气分析监测：确定血中PaO2、PaCO2、pH值。

　　④防止和矫正酸中毒：补充血容量和碱性药物。

　　⑤防止对侧气胸的发生：因为对侧肺也有不同程度的发育不全，对通气压力极为敏感，压力高，容易出现气胸，若出现气胸应及时行胸腔闭合引流，以防呼吸功能衰竭。

　　⑥应用抗生素控制感染。

　　（2）新生儿期手术的术前准备：新生儿期胸腹裂孔疝确诊后，积极做好术前准备，迅速缓解病儿严重缺氧状态和纠正酸中毒，是手术成败的关键。

　　①吸氧：对呼吸困难、发绀者，应立即清除口腔内分泌物，给予高浓度氧气吸入。

　　②辅助通气：行气管插管，应用低压高频呼吸机辅助呼吸，以帮助肺叶扩张。肺发育不全时对通气压力非常敏感，压力较高可使肺泡破裂，导致气胸。因此辅助呼吸供氧压力不宜超过20cmH2O（1.96kPa），以防肺泡破裂发生急性张力性气胸。一旦发生，应立即行胸腔穿刺或置胸腔闭式引流管排气减压。避免使用面罩吸氧，防止造成胃肠道胀气加重对肺压迫。

　　③体外膜式氧合（extrasomatic membrane oxygenation，EMO）： Bartlett（1976年）报道首例婴幼儿应用本方法获得成功，1983年起在美国及欧洲广泛应用。该方法的实质是提供了部分心脏-肺旁路而使肺得到休息，而在此期间新生儿发育不全的肺进一步成熟，是术前稳定患儿呼吸、循环功能，提高手术耐受力的重要举措之一。

　　A.应用指征：世界各国医疗中心体外膜式氧合应用指征不完全相同，患儿肺发育不全但足以生存而且估计传统辅助通气不能成功者是其主要应用对象。

　　Breaux等人认为：AaO2（肺泡～肺小动脉氧张力差）>610mmHg长达8h、PaO2<50mmHg长达4h，或发生急性呼吸功能障碍时PaO2<40mmHg或pH<7.15达2h，应使用体外膜式氧合治疗；出生体重<2000g、妊娠时间<34周、机械通气>7天、主要脑血管出血及血液高凝状态、严重的染色体异常者应禁忌应用本方法。亦有学者将禁忌证定为早产儿、体重低于1500g、颅内出血、先天性心脏病、呼吸机应用时间超过1周且预后较差等。

　　Soto等则提出氧合指数（oxygenation index）<40和通气指数（ventilation index）>1000为其使用指征。

　　B.操作方法与管理：新生儿置管方式常用静-动脉方式，即一根管子从右颈内静脉插到右心房，另一根管从右颈总动脉插到主动脉弓右侧。与贮血器-滚压泵、膜肺和变温器建立回路，进行体外氧合。由于该方式须结扎颈动脉并有导致血栓形成、出血和颈动脉结扎后发生脑梗死之可能，为了避免结扎颈动脉，对心功能稳定者亦可用静-静脉方式。即一根管从颈外静脉到右心房、另一根从髂静脉远端到股静脉，或从一侧股静脉引流出的血液氧合后再注入另一侧股静脉，亦有从颈内静脉置入双腔管的报道。这种方式既可避免栓塞，又可同时使相当量氧合血灌注到全身。缺点是下肢水肿、创口感染。

　　起始流量一般为100～120ml/（kg?min）。新生儿为100～150ml/（kg· min），随肺功能的改善，流量逐渐减少。呼吸机条件定于最低限度，氧浓度（FiO2）0.2～0.4，呼吸次数10～15次/min，气道压力20/5mmHg，呼吸终末正压（PEEP）12～15cmH2O（1.18～1.37kPa）。如发生肺损伤或漏气，应降低气道压力。24～48h后采用中度呼吸。转流过程中应定期检查血气，并观察心血管系统变化，维持以下指标：pH 7.35～7.45、红细胞比积0.40～0.50、血红蛋白150～160g/L、血小板>15×109/L。患儿病情稳定，血气检查PaO2>60mmHg（8.00kPa）、PaCO2<45mmHg（6.00kPa）、PH>7.30，胸部X片示肺部病变明显好转时，可将流量减低至50ml/（kg·min），持续4～5h，如生命体征及血气稳定，尿量适当，暂时钳夹其管道，观察2～4h，病情无变化，可拔除插管。如患儿病情恶化，立即去钳夹、恢复转流，流量为60ml/（kg·min）。

　　在体外膜式氧合治疗的同时，应采用镇静剂、抗凝剂、血管活性药物、抗生素、营养支持等治疗。

　　Nagaraj等报道了225例使用体外膜式氧合治疗的患儿，其中67例出现96项并发症。出血是其中最常见并发症之一，包括插管处出血、膈疝修补处出血和颅内出血。颅内出血是主要死亡原因，所以主张治疗期间应每天常规行头颅超声检查。

　　④纠正酸中毒：纠正呼吸性和代谢性酸中毒可使肺血管痉挛改善，减轻肺动脉高压，减少血液自右向左分流量。其措施包括：A.高浓度氧气吸入和辅助呼吸以改善缺氧和高碳酸血症；B.使用体外膜式氧合治疗；C.使用碱性药物：纠正代谢性酸中毒宜用碳酸氢钠治疗，但高碳酸血症不易纠正，尤其PaCO2>50mmHg（6.7kPa）时，可在使用呼吸机前提下应用三羟甲基氨基甲烷（17HAM）纠正酸中毒；D.补充血容量。

　　在纠正酸中毒的过程中，应分别从脐动脉或右侧桡动脉插管采血行血生化和血气分析，以测定脐动脉和桡动脉PaO2、PaCO2、pH和碱剩余等指标，为治疗提供依据；同时亦可通过比较脐动脉和桡动脉的血气分析结果，推测右至左的分流程度。

　　⑤降低肺动脉压：研究发现，先天性胸腹裂孔疝肺发育不全时伴有肺小动脉管壁肌层增厚，肺血管对缺氧及高碳酸血症非常敏感易发生痉挛，致使肺血管的阻力增高、产生右至左分流，进一步加重低血氧。因此，改善肺动脉高压状态、减少右至左分流、对提高先天性胸腹裂孔疝手术的成功率意义重大。常用的措施包括：

　　A.应用血管扩张剂：常用妥拉唑林、前列腺素E（PGE1）、一氧化氮（NO）、乙酰胆碱、氯丙嗪等药物。

　　妥拉唑林（tolazoline）：是α-受体阻断剂，能使周围血管舒张而降低血压。可从肺动脉插管或周围静脉给药，首次剂量1～3mg/kg，于10min内由静脉滴入，以后用1～5mg/（kg·h）的剂量维持。但Goelzmen报道，应用该药治疗10例先天性膈疝肺动脉高压，发现8例PaO2增高，但作用不持续，且50%发生低血压。

　　前列腺素：前列腺素E常用，其肺血管扩张作用的选择性强，全身降压作用弱。Albert曾将52例先天性膈疝肺动脉高压分为两组，一组给妥拉唑林、另一组给前列腺素E。结果发现给妥拉唑林组不能扩张肺血管，而且大多数病儿有低血压；给前列腺素E组能的扩张肺血管，没有体循环副作用。

　　B.一氧化氮（NO）吸入：基础和临床实践研究表明，一氧化氮是一种选择性的肺动脉舒张剂，它可明显舒张肺动脉而不降低体循环血压；内生性一氧化氮是围产儿肺循环血管紧张性的重要调节因子，对婴儿出生后肺血管阻力下降起重要作用；减少内生性一氧化氮，可以减弱肺动脉压力的下降、增加出生后肺动脉血流。Zapal（1991）报道，吸入一氧化氮可产生不伴有低血压的肺血管扩张，能完全、迅速地逆转羊的肺血管收缩，吸入40ppm一氧化氮时即可导致肺血管阻力减少，吸入80ppm时得到最大程度的肺血管扩张，停止吸入后的几分钟内肺血管又变为收缩状态。Robots等学者对肺动脉高压和严重体循环缺氧的成熟儿给予80ppm、30min的一氧化氮吸入，发现所有低氧血症婴儿的氧饱和度和PaO2很快升高，没有发生低血压；延长吸入一氧化氮时间，可改善患儿的临床症状。

　　Shah等认为有下列指标之一者可应用一氧化氮：FiO2 100%情况下，动脉导管后PaO2<50mmHg;肺小动脉氧/肺泡氧<0.3;动脉导管后PaCO2>40mmHg，通气指数（ventilation index）>1000;氧合指数（oxygenation index）<40。

　　但在应用中须注意以下几点：a.肺损害严重者吸一氧化氮无效，发生ARDS的肺泡-毛细血管已出现严重炎症水肿，可影响吸入一氧化氮的作用，须早期预防性吸入一氧化氮才有意义；b.体外心肌细胞实验可见一氧化氮能减弱收缩幅度；c.停吸一氧化氮时须逐渐减量，不应骤然停吸；d.吸入浓度在5～80ppm时，吸入的一氧化氮通过肺泡弥散进人体循环并迅速被血红蛋白灭活，不会有毒性反应。但浓度过高可被氧化成二氧化氮，并进一步形成亚硝酸或硝酸盐引起肺炎症改变和肺水肿，故应注意其吸入浓度和对肺的毒性。

　　C.使用体外膜式氧合治疗。

　　D.供氧和纠正酸中毒：可减轻因缺氧、酸血症或高碳酸血症导致肺血管痉挛，降低右至左分流。

　　⑥肺泡表面活动性物质减少的治疗：Glick等报道试用Infasurf（100mg/kg）作为外源性肺泡表面活性物质治疗，在患儿出生后第1次呼吸之前通过气管内插管打入Infasurf，可降低肺泡表面张力和稳定呼吸功能，降低气压伤发生率，加强肺血流灌注及气体交换。

　　⑦胃肠减压：经鼻插入胃管持续抽吸减压，以减轻胃肠道积气，降低胸腔压力，改善通气状况。如持续负压吸引，其负压应不超过20cmH2O。

　　⑧应用维生素K和抗生素。

　　⑨采取半坐位，并稍向患侧侧卧，可减轻对健侧肺的压迫。

　　⑩注意保温。

　　?补充血容量，纠正水、电解质紊乱。

　　总之，对新生儿的胸腹裂孔疝的治疗，目前强调手术前后积极用药，机械通气或体外膜式供氧，保持最大限度地及早改善肺气体交换功能和解除肺动脉高压，纠正酸中毒和低血氧状态才能保证手术顺利进行和防止术后呼吸循环衰竭。

　　(2)婴幼儿和年长儿期手术的术前准备：婴幼儿和年长儿的胸腹裂孔疝，其膈肌缺损小，疝入的腹腔脏器少，对肺发育的影响小，呼吸功能相对完善，如无呼吸道感染和疝内容物绞窄、坏死，手术前无需特殊处理。合并呼吸道感染时，应使用抗生素控制感染。对于疝内容物发生绞窄、坏死，除应用抗生素治疗感染外，须积极纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，防治中毒性休克。

　　3.手术方法

　　(1)常规胸腹裂孔疝修补手术：手术途径有经胸和经腹修补术2种。

　　①经腹入路手术：损伤小，适应于新生儿和婴幼儿。新生儿和婴幼儿腹腔浅，又常合并有消化道畸形如肠旋转不良等，可以一并解除。患儿仰卧位，采用左上腹旁正中切口或左肋弓下斜行切口，进腹腔后首先将疝于胸腔脏器还纳回腹腔，若还纳困难，可将疝环向中心腱方向剪开一段，使疝内容物很容易还纳回腹腔。然后检查膈肌缺损的大小，若膈肌缺损处暴露不清楚时，可将肠管用盐水纱布包好置于腹腔外，解剖肝脏的左三角韧带，使左半肝拉向右侧，以利于膈肌缺损的暴露，予以缝合。

　　②经胸入路手术：适应于年龄较大的小儿。患侧肺受压时间长，常常引起肺内反复感染，并与疝入胸腔脏器粘连，甚至因粘连形成封闭胸;右侧疝，还可出现肝脏嵌闭疝环等。此种情况若经腹手术很难处理胸腔内的病变，况且年长儿腹腔相对深，经腹缝合膈肌缺损就显得困难，故经胸手术较好。手术时取健侧卧位，由患侧第7、8肋间后外侧切口进胸腔。首先分离胸、肺及疝入脏器的粘连，并轻柔的将疝入胸腔的脏器按顺序逐步还纳回腹腔。若疝环小还纳困难时，须将疝环向中心腱方向剪开，使疝环开大，很容易的还纳疝内容物。

　　膈肌缺损缝合的手术操作，无论经胸还是经腹的手术途径，缝合膈肌的方法相同。A.有疝囊者一定切除疝囊，若不切除疝囊只缝合膈肌缺损，其结果可能只形成一个封闭的扩张囊状结构，日久可能形成疝。B.膈肌缺损小，可沿膈肌缺损周围边缘切除一条0.5cm宽的肥厚组织，以利缝合，然后用7号丝线间断缝合或褥式缝合法直接缝合(图2)。若经腹手术时缝合最后一针向胸腔插入排气管，令麻醉医师轻轻胀肺，待胸腔内气体排尽后，边胀肺边打结并拔出引流管。并在膈肌的腹膜面或胸膜面行一层结节缝合，减少缝合张力和防止缝合不全。

　　③膈肌缺损过大，直接缝合有困难时，可用人造织物涤纶片、硅胶膜等修补。将补片边缘与膈肌缺损边缘结节或褥式缝合，然后尽量将腹膜皱襞或胸膜皱襞与补片缝合，以减少张力。

　　有人采用带蒂保留血运的腹横肌转移瓣修补大的膈肌缺损，取得良好的。其方法是在切口的下缘，显露腹横肌，在其前方和腱膜的内侧角置一根牵引线，自腹横肌腱膜的内侧、腹直肌的后面，纵行切断腹横肌。然后将腱膜、腹横肌、壁层腹膜一并向下解剖和游离一定长度，保留上缘形成带蒂的肌瓣，将其提起向上转移。使腹膜面朝向腹腔，将上缘缝合在裂孔的后缘或肋骨上，下缘缝合裂孔前缘止(图3)。

　　术中脏器腹位后，由于腹腔小关腹困难，术中保持良好的肌肉松弛状态，若用手扩张仍然不能关腹，不可勉强，可单片缝合皮肤或用涤纶布或硅胶等修补腹壁，以致关闭。

　　(2)腹腔镜或胸腔镜膈疝修补手术：随着腔镜的发展，尤其电视摄影的发展和各种新手术器械的问世，近年来应用腹腔镜或胸腔镜缝合膈肌缺损的手术屡见于文献报道，国内香港学者采用腔镜治疗胸腹裂孔疝并获得较好疗效的报道较多，其他医院开展较少，该方面的工作有待今后进一步开发和研究。

　　4.术后处理

　　(1)一般治疗：

　　①患儿术后应放入100%湿度的暖箱中。

　　②吸氧，病情平稳者一般只需增加吸入空气的氧浓度。

　　③取半坐位以减少腹内脏器对横膈的压力。

　　④患侧胸腔引流管接水封瓶，末端浸入水平面下1～2cm，负压约6cm H20为宜，拔管时间依情况而定，如无特殊情况48～72h后可拔管。如系为了观察术后是否因正压辅助呼吸而发生张力性气胸，术中留置的胸腔引流管，在呼吸机撤离前不宜拔除。

　　⑤保留胃管持续减压2～3天。

　　⑥应用抗生素和维生素。

　　⑦加强营养支持治疗。

　　(2)发育不全肺的治疗与护理：密切注意呼吸循环的情况，重点仍然是发育不全肺的护理和防治气胸。对术后呼吸窘迫者除以上常规术后治疗措施外，还须保持气管插管的通畅、良好的肌肉松弛和常规应用呼吸机，并根据血气分析调整呼吸机，使患儿保持正常的血氧分压和轻度呼吸性碱中毒，维持水电解质平衡。

　　①机械辅助通气：机械通气可能需要数天甚至几个星期，呼吸机撤离过早或过快均可导致病情迅速恶化。整个救治过程中，必须注意患侧和对侧张力性气胸的发生。一旦发生，病情可突然恶化，表现为呼吸、循环障碍，可导致围术期死亡。张力性气胸多因呼吸终末正压(PEEP)过高、使肺过度膨胀发生气压伤所致，故有人不主张采用PEEP。为了使被压缩和发育不全的肺叶逐渐扩张，正压辅助呼吸的压力应在5～20cmH2O(1.471～1.96kPa)为宜。为防止对侧肺过度膨胀破裂、并使纵隔保持在中线位置，可作双侧胸腔闭式引流。

　　亦有学者主张，在应用普通呼吸机和血管活性药物后，患儿仍有发绀、低氧和高碳酸血症，可选用高频喷射通气治疗。该法以极小的潮气量、低吸气压和极快的呼吸频率(60～600次/min)辅助通气，对循环和自主呼吸无影响;能使吸入气体在全支气管树内的分布和弥散增加，促进CO2的排出，无死腔，极少发生气压伤;其降低PaC02和升高pH的作用显著，可降低肺血管阻力及肺动脉压，减少右向左分流;增加肺血流和心输出量，改善氧合。并发症包括雾化不足所致的分泌物阻塞气管导管和上呼吸道损伤。

　　②体外膜式氧合治疗：当手术后常规行机械辅助通气，而肺泡-肺小动脉氧张力差>610mmHg长达8h、PaO2<50mmHg长达4h，或PaO2<40mmHg，或pH<7.15达2h，应给予体外膜式氧合治疗。

　　（3）肺动脉高压的治疗：有些患儿在外科修补手术后，肺脏得到一定的扩张，呼吸机能和氧合状态良好，可有一段长达数小时或数天不等的心肺功能稳定的期，所谓“蜜月期”（honeymoon period）。数小时或数天后，病情可迅速恶化，产生肺动脉高压、右向左分流、持续胎儿循环（persistent fetal circulation）及呼吸衰竭。究其原因，是肺发育不全、缺氧、酸中毒致使肺血管痉挛。对此，可应用辅助通气、血管扩张剂、体外膜式氧合、一氧化氮吸入等治疗。

　　以上内容仅供参考，如有需要请详细咨询相关医师或者相关医疗机构。