上肢深静脉血栓形成一般治疗

　　上肢深静脉血栓形成西医治疗

一、治疗

　　腋-锁骨下静脉血栓形成的治疗包括3个方面：急性血栓治疗、血管外压迫治疗和血栓后遗的静脉管腔狭窄的治疗。

　　急性血栓形成而无明显临床表现者，可不予治疗，血栓多在短期内消散。有明显症状和体征者，则需做抗凝和纤溶治疗;溶栓成功后症状不改善，仍有患肢疼痛、肿胀和青紫者，应考虑做手术治疗。病因为受第1肋压迫者，应做压迫段肋骨切除和受压静脉段松解术。若静脉有短段狭窄或闭塞，应加做静脉补片成形。如果锁骨下静脉病变段十分靠近心端，术中不能地控制出血，可在后期做静脉内球囊扩张成形术。完全闭塞或严重狭窄而不能施行各种静脉成形术者，可做颈内静脉移位术。

　　各种静脉外压迫所致的血栓形成，采用保守治疗后，有患肢功能显著障碍者占40%。因此应采取积极的治疗措施。

1.抗凝和纤溶

腋-锁骨下静脉血栓形成确诊后，则应采用抗凝和纤溶治疗。虽然全身给药良好，但大多数学者主张，将溶栓导管置于血栓内注入溶栓药物，以取得更好的。可经臂静脉或股静脉插入导管，做诊断性静脉造影，然后输入溶栓药物。临床广泛应用的溶栓药物首推尿激酶，首次剂量为3000U/h，然后再以3000U/(kg·h)做持续灌注，同时给肝素500U/h，直至血栓消融为止。一般需要12～24h，但有些患者的血栓在数小时内即溶解。血栓消散后即停用尿激酶，将肝素增加为1000U/h，使用3～5天后改用华法林5～10mg/d;如做各种静脉修复术，术中肝素剂量为100U/kg，并同时使用低分子右旋糖酐50ml，以后以每小时15～20ml持续灌注48h。术后给双嘧达莫(75mg/d)和华法林(5～10mg/d)，使凝血酶原时间维持在15～20s或国际正常比值1.7～2.0，出院后维持2～3个月。

　　2.第1肋切除和静脉松解术

手术途径包括经锁骨下、经腋和经锁骨上3种，常用的是经锁骨下途径。操作方法：患者平卧，肩部垫高。于锁骨下做一长约3cm的切口，显露胸大肌并切断胸小肌腱。切开肋锁韧带和锁骨下肌以游离锁骨下静脉。于第1肋中点下方分离一小段肋间肌，仔细游离第1肋和胸膜间的组织，避免损伤胸膜。将第1肋和肋间肌向前方分离到肋软骨处，向后分离到肋颈，注意保护胸长神经。依次横断前、中斜角肌后，在第1肋中点将肋骨剪断，再用咬骨钳切除肋骨，向后仅保留2cm左右的残端，向前切除部分肋软骨，以完成静脉松解术。

　　经锁骨上途径不能较好地显露锁骨下静脉并做静脉松解术，因此已较少采用。经液途径能较好地显露第1肋的前段，常用于神经性的“胸廓出口综合征”并有静脉症状者，术后瘢痕不明显。经锁骨下途径不但能更好地显露锁骨下静脉，并利于进行各种静脉修复术，其缺点是难以切除第1肋的肋颈部，且术后瘢痕显露。

　　3.静脉取栓和成形

经锁骨下途径游离锁骨下静脉，全身给肝素5000U;阻断血栓段后，沿静脉纵轴方向切开，并稍越过病变段，在直视下切除血栓。放松远侧阻断钳，观察静脉血回流，如无静脉血回流或静脉造影显示其远侧有残余血栓，可用橡皮驱血带自上肢远侧向近侧缠绕，使远侧血栓从静脉切口处排出。如回流不畅，则可用球囊取栓导管或取栓钳，取尽残余血栓。如发现静脉管腔狭窄，应做补片成形术。使用标准的锁骨下途径游离锁骨下静脉，对80%的患者能完成静脉取栓和静脉补片成形术。倘若显露不满意，特别是无名静脉的内侧部分时，可扩大手术切口，钝性游离胸骨后的纵隔组织，沿第1肋胸骨残端水平劈开达胸骨正中线，然后，垂直向上至胸骨切迹，仔细解剖纵隔及结扎乳内静脉，就可清楚地显露无名静脉、锁骨下静脉及腋静脉。Molina认为，这种方法操作简便、术后恢复快、并且避免了经锁骨或胸锁关节导致的术后肩部不稳定现象。术后随访如发现遗留的管腔狭窄，应做球囊扩张成形术。Machleder报道，21例球囊扩张成形术，12例未做第1肋切除，5例不能扩张，7例扩张后不久即管腔闭塞;另9例于第1肋切除后遗留管腔狭窄，其中7例球囊扩张成形成功，并保持远期通畅。Molina报道，补片成形术后管腔狭窄的4例患者，2例采用球囊扩张成形术，另2例于扩张后放置血管内支架，术后3～6年仍保持通畅。Meier认为，锁骨下静脉溶栓或术后遗留的管腔狭窄，特别是在球囊扩张成形术失败后，置入血管支架可取得良好的近期疗效，但其应用价值和远期疗效评判有赖于前瞻性研究的结果。

　　4.锁骨下静脉转流术

锁骨下静脉严重狭窄或闭塞，而不能采用补片成形或球囊扩张成形术时，可做各种静脉转流术，如锁骨下-上腔静脉搭桥术、锁骨下-颈外静脉转流术、头静脉交叉转流术、腋-颈内静脉转流术等。一般认为，以颈内静脉移位术操作最简便、较好。具体方法为经锁骨下途径，显露并解剖锁骨下静脉，另于锁骨上和颌骨下方做横切口，游离颈内静脉，在其进入颅骨处切断，远端结扎，近心端倒转，经锁骨后通道与锁骨下静脉做端-侧吻合。

　　在治疗方面需注意下面几个问题：

　　(1)手术时机的选择：一般认为，血栓形成后应尽早做抗凝和溶栓治疗;溶栓以后有残余血栓或管腔狭窄者，应做手术治疗。学者们认为，血栓破坏静脉内膜后，管壁细胞因子(cytokines)的生成量，至少在1个月内高于正常值，内膜的纤溶活性至少在3个月内低于正常。因此，为避免再度血栓形成，手术应在1～3个月后施行。Molina主张在溶栓后立即手术。他总结65例治疗经验的资料表明，早期或急诊手术可防止后遗腋-锁骨下静脉纤维增殖性病变。锁骨下静脉血栓闭塞后，许多细小的侧支开放，随着病程的延长，侧支的数量和管径也不断增加，终于在肩关节周围形成丰富的侧支网络，使患肢血液经颈内静脉或胸壁静脉回流。因此，由于侧支的盗血，即使在后期施行锁骨下静脉修复重建术，也易在术后并发血栓，使手术失败。

　　(2)暂时性动静脉瘘：学者们多主张，在静脉修复重建段的远侧，做暂时性动静脉瘘可提高远期通畅率，移植材料可用自体大隐静脉或6mm PTFE，3个月后将瘘口关闭。

　　(3)手术：Sanders报道12例，随访1～4年后，6例症状消失，另6例仅有轻度间断性患肢肿胀，恢复工作能力。Molina报道的一组病例中，凡属首次发病的Ⅰ型患者，于胸廓出口处做锁骨下静脉松解术，8例均。6例复发血栓者加做静脉补片成形术，术后随访1～7年均保持通畅。4例Ⅱ型患者和19例Ⅲ型短段狭窄患者做静脉补片成形术后，通畅率为84%。其中2例术后又做球囊扩张，2例放置静脉内支架。28例Ⅲ型长段狭窄患者中，14例无手术条件;另14例中，8例做静脉补片成形术，仅3例成功(37.5%)，2例取自体大隐静脉做转流术，4年后仅1例通畅;2例以自体大隐静脉做解剖外转流术，4年后1例通畅;2例采用异体婴儿主动脉(管径10mm)搭桥转流，1例通畅。

　　二、预后

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