尿瘘症状诊断

一、症状

　　1.漏尿 尿瘘的主要症状为漏尿。开始漏尿的时间与尿瘘的病因有密切关系。滞产所造成的压迫坏死性尿瘘，一般在分娩后1周左右开始漏尿，亦有数周后发生者。由于接产不良或产科器械直接损伤所形成的尿瘘，分娩后立即漏尿。妇科手术损伤，如未及时发现而仅给予简单缝扎，往往术后10天左右，缝线开始脱落时出现漏尿症状。因放射治疗损伤所致的尿瘘，出现更晚，甚至10余年后才发生。由于放射线的影响，而引起动脉炎是缓慢的，进行性纤维化过程，常伴有便血与肛门狭窄。其他因疾病、外伤等引起者，均可追询到较典型的病史。

　　漏尿的情况，则随瘘孔的大小与部位有所不同。瘘孔位于膀胱三角区或颈部，尿液日夜外溢，完全失去控制;瘘孔位于膀胱三角区以上的高位膀胱阴道瘘或膀胱子宫颈瘘等，站立时可暂无漏尿，平卧则漏尿不止;膀胱内瘘孔极小，周围有肉芽组织增生，或瘘孔经修补后仍残留有曲折迂回小瘘道者，往往仅在膀胱充盈时方出现不自主漏尿;位于膀胱侧壁的小瘘孔，取健侧卧位时可暂时无漏尿，平卧或患侧卧位时则漏尿不止;接近膀胱颈部的尿道阴道瘘，当平卧而膀胱未充盈时可无漏尿，站立时尿液即外漏;位于尿道下1/3段的尿道阴道瘘，一般能控制排尿，但排尿时，尿液大部或全部经阴道排出;单侧输尿管阴道瘘，除能自主排尿外，同时有尿液不自主地自阴道阵性流出;未婚或无阴道分娩史的部分尿瘘患者，平卧且紧夹大腿时，由于肛提肌的收缩和双侧小阴唇的闭合，尿液可暂时储存在被扩张的阴道内，但当分开大腿或站立时，尿液迅即自阴道内溢出。

　　2.外阴及臀部皮炎，由尿液长期刺激所致。

　　3.多伴发泌尿系感染。

　　4.因阴道疤痕狭窄而致性交困难。

　　5.闭经，在生育年龄的患者约半数有闭经。

　　二、诊断

　　通过病史询问和妇科检查及根据实验室检查、其他辅助检查一般不难确诊。

1.病史

尿瘘形成的原因多种，术前详细询问病史很重要，一般均可问到特殊病史。产伤性尿瘘常有滞产、手术助产及非科学接产史，难产后漏尿应区别其为坏死型或创伤型;妇科手术损伤引起者，在尿瘘发生前均接受过某种妇科手术，如宫颈癌广泛根治术和一般阴式或腹式子宫切除术等，广泛子宫切除后，因输尿管缺血坏死所致尿瘘多在术后14天左右出现漏尿，而其他妇科手术直接损伤输尿管者一般在术后数天内即有漏尿，但漏尿前患者往往先有腹胀痛、腰痛、腹块和发热等腹膜后尿液外渗症状，当漏尿出现后，上述先驱症状可逐渐缓解和消失。年轻妇女，特别是未婚、未育者出现漏尿，且在发病前有较长期发热、尿频，尿痛、尿急者，伴有其他部位的结核病灶或有结核病史，一般均系结核性尿瘘。膀胱结石所形成的尿瘘，有尿痛、排尿困难、血尿史，部分患者有阴道排石史;晚期宫颈癌或阴道癌形成瘘孔，均有不规则阴道流血或排液史;膀胱或尿道癌向邻近生殖器官穿孔形成的尿瘘，膀胱癌有血尿及膀胱刺激症状，尿道癌有排尿困难、流血及大量臭味之分泌物，且癌症晚期多伴有疼痛。子宫脱垂而行宫旁韧带注射治疗，或阴道内放置子宫托长期未取出所形成的瘘孔，均可问到有关病史。先天畸形引起的漏尿，以输尿管口异位较常见，患者除正常排尿外，同时又漏尿。先天性尿道下裂、无尿道及膀胱内翻等，均极少见，且常合并有生殖道和其他部位之畸形，一般说这些病人都从出生起就有尿失禁症状。

　　2.体格检查

　　(1)全身检查：产伤与先天性畸形患者大部分身材矮小。慢性病患者由于长期疾病折磨而精神抑郁、营养不良或合并贫血。对每位尿瘘患者都应进行详细的全身体检，评估心、肺、肝、肾功能，以判断能否接受麻醉和耐受手术。

　　(2)妇科检查：先取膀胱截石术位，用窥器作检查，再作双合诊或三合诊检查。如瘘孔暴露不良，检查不满意，可改用膝胸卧位，用单叶直角阴道拉钩或双翼阴道窥器之下叶，将阴道后壁向上提起。一般阴道前壁之瘘孔及宫颈均可暴露清楚，即使位于耻骨弓后或高位瘘孔亦可窥见。需详细查明瘘孔的部位、大小和数目，阴道瘢痕的程度，尿道内括约肌有无损伤，尿道有无横断或纵裂，尿道是否通畅，尿道的长度，宫颈形状及活动度等。对巨大瘘孔、接近宫颈的瘘孔和侧位瘘孔，特别要注意瘘孔边缘或外翻的膀胱黏膜上有无输尿管开口，对一些合并阴道瘢痕狭窄闭锁，或部位高、瘘孔很小，通过一般检查不能看清者，须借助特殊检查来确诊。