慢性病贫血鉴别诊断

   1.缺铁性贫血

慢性病贫血(ACD)是继缺铁性贫血(IDA)而被列为第2位的高发病率贫血，两者极易误诊。单纯性IDA和ACD的鉴别还比较容易，但要在慢性病患者中鉴别IDA与ACD则十分困难。类风湿性关节炎(RA)贫血合并缺铁国外统计可达27%，上海华山医院资料亦占25%。因两者治疗方法截然不同，因此鉴别诊断具有重要的临床意义。下列有助于ACD与IDA的鉴别。

　　(1)病史：

ACD常伴慢性感染、炎症或肿瘤(持续性存在1～2个月以上)。但须排除这些疾病本身造成的失血、肾功能衰竭、药物致骨髓抑制及肿瘤侵犯骨髓引起的贫血。而IDA常有营养不良史或慢性失血史。

　　(2)贫血程度：

ACD系轻～中度贫血，非进行性，具有稀释性贫血的成分，和基础疾病严重度有关。但20%～30% ACD血细胞比容(Hct)可有显著降低。

　　(3)红细胞形态：

ACD患者为正常细胞性，正常色素性。小细胞性占2%～8%，最多占20%～40%，而红细胞低色素性改变达23%～50%(慢性感染)，44%～64%(癌症)，甚至50%～100%(RA)。ACD MCHC降低先于MCV减小，IDA MCV减小先于MCHC降低。红细胞大小不一及异形在IDA显著，ACD不显著。MCV的鉴别价值高于血清铁/总铁结合力，MCV<72fL在ACD甚罕见，而IDA很常见[平均74(53～93)fL]。

　　(4)血清铁/总铁结合力(SI/TIBC)：

典型ACD：SI降低，TIBC降低，转铁蛋白饱和度(TS)正常或降低;典型IDA：SI降低，TIBC升高，TS降低。上海华山医院的资料：TIBC的水平在IDA、ACD及慢性病伴缺铁(CDID)三组中并无统计学显著性差异。

　　(5)骨髓铁染色：

是鉴别IDA与ACD的金标准，IDA和CDID骨髓可染铁缺如，而ACD骨髓可染铁增多，但铁粒幼细胞减少(5%～20%)。

　　(6)血清铁蛋白(SF)：

SF在ACD升高，IDA降低，在CDID中SF可降低，但低到多少有助于诊断？有人认为可将SF 30～200μg/L作为重叠标准，有将<60μg/L作为RA贫血合并缺铁的诊断标准。上海华山医院应用SF<60μg/L 红细胞内铁蛋白<5μg/细胞作为诊断RA贫血伴缺铁的诊断标准，其准确度为0.94。在慢性病贫血中区别缺铁和非缺铁的阳性似然比SF在25～44μg/L时为最高。

　　(7)血清可溶性转铁蛋白受体(sTIR)：

计算受试者工作特征(ROC)曲线下的面积(AUCROC)来评价各种铁参数对鉴别ACD与IDA的诊断效率。

　　(8)红细胞游离原卟啉(FEP)和锌原卟啉(ZPP)：

在ACD升高程度不及IDA，其用于鉴别诊断价值不大。

　　(9)血清红细胞生成素(sEPO)水平及O/P(1ogEPO)比值：

ACD患者测定值与该贫血Hb水平应有的EPO水平相比是降低的。

　　2.稀释性贫血

慢性病尤其处于高度进展期的恶性肿瘤病人可发生稀释性贫血，但是真正可在临床上见到的慢性病伴有稀释性贫血的疾病主要是骨髓瘤或巨球蛋白血症。诊断ACD时应注意和稀释性贫血鉴别。

　　3.其他类型的贫血

恶性肿瘤贫血除慢性病贫血外，还可有因恶性肿瘤细胞骨髓转移，引起骨髓病性贫血，抗肿瘤化疗引起药物性巨幼细胞贫血和再生障碍性贫血，恶性肿瘤和结缔组织病都可合并自身免疫性溶血性贫血，结缔组织病肾脏损害致肾功能不全可引起肾性贫血等。因此在诊断ACD时必须注意和上述类型贫血鉴别。