老年人前列腺癌检查

　　一、检查：

　　 PSA是最重要的前列腺癌标记物，前列腺酸性磷酸酶敏感性较差。碱性磷酸酶增高者应注意是否有广泛骨转移。晚期前列腺癌压迫双侧输尿管可致血肌酐、尿素氮增高及CO2结合力降低。

　　1.前列腺酸性磷酸酶(PAP)：应用血清酸性磷酸酶作为前列腺癌的标记物已有40年历史，由于酸性磷酸酶缺乏特异性，且在室温下酶的稳定性差，24h内酶存在生物学变异，酶异常增高的意义难以确定，除前列腺癌外，许多其他器官和组织的肿瘤都可引起酸性磷酸酶增高。因此，其实用价值很受影响。1974年Cooper等首次采用放免分析法测定血清前列腺酸性磷酸酶(PAP)，使敏感性和特异性明显提高。李泉林等报道一组病例采用江苏原子能研究所生产的PAP放免测定药盒，做常规放免测定。男性成人正常值为<2.5mg/L。30例前列腺癌患者PAP水平为4.18 3.33mg/L(0.15～13.64mg/L)，其中PAP高于正常者占63.3%，PAP升高率A期占0，B期44.4%，C期75%，D期81.8%。此30例患者用生化酶化测定PAP，仅26.7%患者高于正常值，其敏感性远较放免分析法低。前列腺增生症患者PAP升高均在3.0mg/L以下。国外资料也表明PAP并非理想的标记物。自从血清前列腺特异性抗原检测应用于临床以后，学者们已用PSA取代了PAP检测，以节省开支。

　　2.前列腺特异抗原：前列腺特异抗原(PSA)是一种只由前列腺上皮产生的酶，是一种糖蛋白，它能使精液的凝块水解。其功能与男性生育力有关。PSA分子量约为30000，含有240个氨基酸和7%碳水化合物，它与激肽释放酶族的蛋白酶很近似，存在于血液和精浆内。PSA是一种比PAP更敏感的标记物。但对前列腺癌的筛选诊断来说，其特异性仍不高。前列腺癌和前列腺增生症(BPH)患者血清PSA均可增高。它是监测前列腺癌预后的重要标记物。据国内文献报道，血清PSA正常上限：酶放免法(EIA)为3.6mg/ml，放免法(EIA)为2.8或3.0mng/ml，不同公司生产的药盒正常值稍有差异。我国已能制备特异性强，效价高的PSA单克隆抗体。临床上PSA(放免法)>3mg/ml为可疑。BPH患者PSA增高不显著，约为0.3mg/ml/gBPH，前列腺癌患者PSA增高与包膜内癌体积成正比，除国外报道少数A1期患者，国内报道少数A、B期患者PSA可在正常范围外，各期前列腺癌均高于正常值。PSA<10mg/ml者多无转移，>50mg/ml者多广泛浸润及转移，严重者可高达500μg/ml以上，极少数例外是D2期肿瘤偶因癌细胞失去分化能力，PSA组织化学检查显示染色很淡，这种情况下组织分泌PSA减少。只有2期患者治疗前PSA值为正常。

　　血清PSA水平相当稳定，浓度与昼夜时间无显著相关性。卧床休息后PSA可降低。经尿道前列腺电切(TURP)、根治性前列腺切除、放射治疗或激素治疗可使PSA降低。局限于包膜内的前列腺癌在施行根治性前列腺切除术后，PSA可降至为0。PSA可作为治疗失败或复发的指标。需要注意的是血清PSA值在直肠指诊后可增高1倍，膀胱镜检查后可增高4倍，穿刺活检TURP后可增至53～57倍。PSA值于直肠指诊后1周，活检后最少4周才降至基础值，前列腺增生致急性尿潴留时PSA值会增高。伴有寒战、发热的急性前列腺炎可使血清PSA明显增高，数月后才降至基础值，非细菌性前列腺炎即使有脓性前列腺液，亦不会引起PSA增高。PSA在免疫组织化学方面亦可作为标记物，要清晰显示前列腺内的潜伏癌，以及确定转移癌是否来自前列腺，其特异性比PAP更高。顾方六报道一组患者用前列腺特异抗原的单克隆抗体做组织化学检查，结果前列腺癌及其转移癌均呈阳性反应，其他类型前列腺恶性肿瘤均呈阴性反应。尽管PSA水平与前列腺癌的诊断和分期密切相关，但由于PSA在前列腺增生患者的阳性率为32.5%～47%，而且20%的急性前列腺炎和3.3%的慢性前列腺患者PSA可增高，故PSA不能单独用于前列腺的诊断和分期，必须结合直肠指诊、直肠超声，应与病理联合应用。

　　3.细胞学及组织学检查：由于在前列腺癌患者的前列腺液中可检出癌细胞，故可通过尿液沉淀物涂片或前列腺液涂片镜检的方法诊断前列腺癌。通过穿刺活检可得到病理诊断，活检的准确性高达80%～90%。

　　4.经直肠B超检查：经直肠B超检查是较准确的检查方法，可以发现体积4ml以上的癌结节，肿瘤常为低回声，单发或多发，少数等回声癌在B超检查时不被发现。超声检查可准确了解肿瘤的三维图像，并可测量肿瘤的体积。

　　5.前列腺活检：手指引导经会阴或经直肠穿刺活检已被沿用数十年之久，但由于准确性较差，对较早期的癌结节确诊率较低。近年来用经直肠B超引导穿刺活检，准确率较高。先做直肠指诊了解结节或异常触诊区的位置，然后做直肠B超检查，做低回声结节的穿刺活检准确性高。由于在前列腺外周带和中央带的低回声区并非特异性，而且前列腺从头-尾方向扩展平均长度只有4cm，Stamay建议在经直肠B超检查时做系统活检(systemic biopsy)，在两个侧叶的中部旁矢状平面扇形方向各做3个穿刺，取出15mm圆柱形组织共6块，外周带全层组织在此平面很少超过10mm，都包括在所取组织内，由于远侧(最深)的针蕊内组织是取移行带的样本，于置入甲醛溶液之前用蓝墨水标记活体组织的远端，以显示为移行带组织。

　　系统活检可了解：①癌的范围(体积);②估计整个肿瘤的全部Gleason分级;③确定在前列腺尖部或膀胱颈部肿瘤的位置，可帮助避免切缘阳性;④对可触到的B1期癌，当超声检查为等回声(占21%)时，系统活检是了解肿瘤有无侵犯另一叶的惟一方法。分化较好的癌(Gleason≤3级)往往为轻度低回声或等回声，此类肿瘤治愈机会很大，发现位于外周带或中央带的此类肿瘤往往需要通过系统活检予以确诊。对任何一个低回声区需取3～4个活检标本，若获取6个分别来自三维空间的活检标本，就可得到较完整的资料，使能测定肿瘤的准确体积。

　　3.放射免疫显像：应用131Ⅰ-人精浆蛋白(r-sm)抗体做放射免疫显像，可显示前列腺癌及转移癌病灶。最佳显像时间为96h，T/NT值为6.9，69例前列腺癌中66例阳性，阳性率为95.7%。最小检出肿瘤直径为0.5cm，其中13例盆腔淋巴结及骨转移灶同时被检出，并确定其病灶来源。检出率比B超及CT更高。放射免疫显像是一种无创性检查，可作为筛选检查方法，但费用较高，亦可出现假阴性结果，仍需配合上述各项检查才能确诊。

　　4.CT和MRI：CT和MRI对A、B期前列腺癌的诊断无价值，这两种检查方法不能显示有诊断意义的影像，更不能提供癌的生物学表现。C、D期患者可借CT和MRI检查显示肿瘤有无扩展至包膜外及精囊，有无压迫输尿管引起肾积水。

　　5.X线检查：静脉肾盂造影可发现晚期前列腺癌迁延膀胱，压迫输尿管引起肾输尿管积水，以及双侧肾功能情况。当发生骨转移时，可从X线平片上显示成骨性骨质破坏，可发现病理性骨折。

　　6.骨扫描：核素全身骨扫描可比X线平片更早发现前列腺癌骨转移，已施行根治性前列腺切除的患者，若20ng/ml，骨扫描不会有异常发现。