老年人肺结核病就诊指南_老年人肺结核病挂什么科_就诊注意事项

老年人肺结核病 (老年肺结核病)

典型症状: 免疫力降低、食欲减退、咳嗽反射

建议就诊科室: 传染科

最佳就诊时间: 无特殊，尽快就诊

就诊时长: 初诊预留1天，复诊每次预留半天

复诊频率/诊疗周期: 门诊治疗：每周复诊至咳嗽、呼吸困难好转后，不适随诊。

就诊前准备: 无特殊要求，注意休息。

常见问诊内容: 1、描述就诊原因（从什么时候开始，有什么不舒服？）; 2、体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系。; 3、不适的感觉是否由明显的因素引起？; 4、有无全身衰竭、乏力等伴随症状？; 5、大便、睡眠情况。; 6、是否到过医院就诊，做过那些检查，检查结果是什么？; 7、治疗情况如何？; 8、有无药物过敏史？

重点检查项目: 1.痰结核菌检查; 为确诊肺结核最特异性方法，厚涂片抗酸染色镜检快速简便，阳性率高，假阳性少，为目前普遍推荐，痰抗酸杆菌阳性提供初步诊断，据估计痰涂阳性其结核菌最低浓度为10个/ml，50%～80%肺结核患者痰涂阳性，结核菌培养可以与其他抗酸杆菌得以鉴别，除非已经化疗者偶可出现涂片检查阳性培养检查阴性，在未治疗的肺结核培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，培养菌株进一步作药敏测定，可为治疗特别是复治提供重要参考，涂阳(涂片检查阳性)病例化疗7～10天内对实验室结核菌生长极少影响，而仅有极少量排菌的涂阴(涂片检查阴性)病例化疗迅速影响培养结果，故必须在化疗开始前留取标本，在无痰和不会咳痰的低年儿童清晨抽取胃液检查结核菌，必要时仍是一种值得采用的方法，在成人应用雾化导痰或经气管穿刺吸引采样，亦是可供选择的采样方法，结核菌培养的最大缺点是生长缓慢，需要4～6周才见菌落，若连续作药敏检测则需3～4月之久，而且还存在阳性率尚欠理想和难于标准化等问题，由于结核菌DNA合成所需酶的结构异常，长期来关于快速培养的研究均无突破，目前应用Bactec460TB系统解决了结核菌快速检测的难题，这采用含放射性14C棕榈酸为底物的7H12分枝杆菌培养基，当检测标本接种于该培养基后，若有分枝杆菌存在，则其代谢产物与底物作用生成14CO2后者送入电离室，并自动显示测定结果，加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)药物便可与非典型分枝杆菌相鉴别，此系统亦可进行抗结核药物的敏感性测定，多数应用表明，Bactec系统用于分枝杆菌的检测平均9天，结核菌鉴别5天，药敏试验6天即能完成，便检测时间显著缩短，与常规方法符合率极高，其缺点是设备及试剂昂贵，而且可能低估耐药性，老年人结核误诊率高，病变范围较广，易形成空洞，故痰查结核菌阳性率较高，可高达85.9%。; 2.结素试验; 结素是结核菌的代谢产物，主要成分为结核蛋白，从液体培养基生长的人型结核菌滤液制备而成，旧结素(OT)抗原不纯，可引起非特异性反应，纯蛋白衍生物(PPD)优于OT，以硫酸作沉淀制成的PPD-S经WHO定为哺乳类国际标准结素，而WHO委托丹麦生产的定名为PPF-RT-32(加Tween80稳定剂)的结素为国际上所广泛采用，但是PPD抗原仍然比较复杂，结素试验常用皮内注射法，以0.1ml结素释液于左前臂内侧皮内注射，使局部成皮后，48～72h观察和记录结果，不同结素制剂0.1ml的相应效价和含量见表1，流行病学调查和临床一般均以5TU为标准剂量，结果判断以72h局部肿结直径大小为依据：≤4mm阴性(-)，5～9mm弱阳性反应(+)，10～19mm中度阳性反应(++)，≥20mm或虽然不超过此直径但不水疱，坏死，为强阳性反应(+++)，短期重复试验可引起复强效应，故临床应用直接采用标准剂量，不主张从小剂量开始逐渐增加，重复试验，老年人由于免疫功能低下，结核菌素试验阳性率低且≥70岁者更低仅10%左右。; 3.血清学诊断; 发展无创性新诊断一直是临床和流行病学的迫切需要，ELISA检测血清抗结核IgG抗体的免疫学有不少研究，但体液免疫在结核病的意义尚不清楚，结核菌抗原复杂，抗体种属特异性不易确定，仍有待制备出特异性抗原的单克隆抗体，才能提高ELISA免疫学在结核病诊断上的敏感性和特异性，基因诊断是检测结核菌DNA遗传基因，不同于传统的针对表现型的诊断，现有有各种核酸探针，染色体核酸转印指纹和聚合酶链反应(PCR)等，这些具有敏感性和特异性高，快速，不依赖培养，便于检出低活力菌等特点，但目前仍处于研究阶段，距实用推广尚须克服不少障碍，随着分子生物学研究和的迅速发展，预期它将为结核病的诊断开辟新途径。; 4.胸部X线检查; X线检查是诊断肺结核的主要手段，对了解病变部位，范围，性质及其演变和选择治疗具有参考意义，典型X线改变有诊断价值，原发型肺结核的特征性征象为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶，肺内原发灶可见于肺野区后部位，但以上叶下部或下叶上部近胸膜处居多，早期呈渗出性絮状模糊阴影，干酪性变时则密度增深，但常伴明显的病灶周围炎，使边缘极为模糊，严重者可出现急性空洞，病变范围不定，大者占据数个肺段或整个肺叶，淋巴管炎为一条或数条自病灶伸向肺门的条索状阴影，边缘常较模糊，肿大淋巴结多见于同侧肺门或纵隔，偶尔波及对侧，其边缘或光整(“结节型”) 或模糊(“炎症型”)，多数淋巴结肿大时呈分叶状或波浪状边缘，急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野，分布较均匀，密度和大小相近的粟粒状阴影，这种微小结节透视检查通常不能发现，病程早期(3～4周前)摄片有时也难以分辨，常因此而延误诊断，必须摄取高质量胸片，或加摄侧位片使两肺细小粟粒互相重叠以便于病灶显示，亚急性和慢性血行播散型肺结核粟粒大小和密度不一，多趋于增生型，范围较局限，一般位于两上肺，继发型肺结核的X线表现复杂多变，或支絮片状，或斑点(片)结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成，肺结核空洞又有“无壁”空洞(急性空洞)，厚壁空洞，薄壁空洞，张力性空洞，慢性纤维空洞等不同形态，一般说肺结核空洞洞壁比较光整，液平少风或仅有浅液平，病期稍长则同时出现纤维化或钙化灶，慢性继发型肺结核的特征性X线征象是多形态病灶的混合存在，好发于上叶尖后段或下叶尖段，具有诊断意义，但是X线诊断肺结核并非特异性，而且受读片者水平和经验，以及肺结核X线表现多变等因素的影响，特别是当病变位于非好发部位或分布不典型而又缺乏特征性形态时，定性诊断十分困难。; 5.胸部CT; 对于X线胸片检查无异常发现或表现不典型的病例，应行胸部CT检查，可以现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成。

诊断标准: 尽管肺结核的主要诊断手段为X线检查，但必须结合病史和临床表现，痰细菌学检查以及一些必要的特殊检查资料进行综合分析，坚持以病原学诊断及病理学诊断为主才能得出正确的诊断，如高度怀疑肺结核，但又未获得确切依据的可行抗结核药物试验治疗以明确诊断。

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