急性感染性心内膜炎症状诊断

     一、症状

　　本病常有以下特点：

　　1.急性感染性心内膜炎的常见表现

　　(1)常有急性化脓性感染、近期手术、外伤、产褥热或器械检查史。

　　(2)起病急骤：主要表现为败血症的征象，如寒战、高热、多汗、衰弱、皮肤黏膜出血、休克、血管栓塞和迁移性脓肿，且多能发现原有感染病灶。

　　(3)心脏方面：短期内可出现杂音，且性质多变，粗糙。由于瓣膜损坏一般较严重，可产生急性瓣膜关闭不全的征象，临床上以二尖瓣和(或)主动脉瓣最易受累，少数病例可累及肺动脉瓣和(或)三尖瓣，并产生相应瓣膜关闭不全征象。此外，也常引起急性心功能不全，若病变主要侵犯二尖瓣或主动脉瓣，则表现为急性左心功能不全，出现肺水肿;若病变累及三尖瓣和肺动脉瓣，则可表现为右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累，可产生全心衰竭的征象。

　　(4)若赘生物脱落：带菌的栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿，并引起相应临床表现。

　　2.急性感染性心内膜炎的特殊类型

　　(1)人工瓣膜感染性心内膜炎(prosthetic valve infective endocarditis，PVIE) 是心脏瓣膜置换术后的严重并发症之一，其发生率为1.4%～3.1%，双瓣置换术后人工瓣膜感染性心内膜炎的发生率较单瓣置换术后高，主动脉瓣较二尖瓣更易发生，术前瓣膜已有感染性心内膜炎者更易发病。机械瓣与生物瓣的发病率相近，但术后12个月内，机械瓣感染的危险更高。

　　临床上根据人工瓣膜感染性心内膜炎的发生时间，将其分为早期和晚期人工瓣膜感染性心内膜炎。早期是指术后60天内出现症状者，其病原微生物主要为葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，白喉杆菌、其他革兰阴性杆菌、真菌也较常见。晚期是指术后60天以后发病者，其病原微生物与自然瓣膜感染性心内膜炎相似。分期的目的原是为了区别系手术并发症引起的(早期)或是由社会感染所致(晚期)。但事实上，许多在术后60天～1年发病者，很可能是在住院期获得，但却延迟发病，而术后1年以上发病者，感染可能主要来自由口腔、胃肠道和泌尿道的操作、皮肤破损及感染。

　　人工瓣膜感染性心内膜炎的病理损害与大部分局限于瓣叶的自身瓣膜感染性心内膜炎不同。机械瓣的感染常是瓣环附着处的损害，并易于扩展至瓣环旁组织，引起心肌脓肿、瘘管、人工瓣开裂和瓣周瘘，导致严重的血流动力学异常。而生物瓣感染性心内膜炎主要是瓣叶破坏、穿孔，其次才是与机械瓣相似的瓣环旁组织的损伤。

　　人工瓣膜感染性心内膜炎的临床表现与自身瓣膜感染性心内膜炎相似，但瓣膜置换术后短期内出现的人工瓣膜感染性心内膜炎的早期症状与体征易被手术或其他并发症所掩盖。

　　(2)右心感染性心内膜炎(right heart infective endocarditis，RHIE)：右心感染性心内膜炎主要见于静脉药瘾者，其他少见的原因有右心导管检查、心脏起搏及先天性心脏病等。随着静脉药瘾者的增多，人工瓣膜感染性心内膜炎的发病率有明显增加趋势。据统计，静脉药瘾者每年患感染性心内膜炎的危险性达2%～5%，明显高于风湿性心脏瓣膜病或人工瓣膜置换术后病人。临床上右心感染性心内膜炎的发病率明显低于左心感染性心内膜炎，可能与下列因素有关：

①风心病和先心病较少影响右心瓣膜;

②右心压力低于左心，瓣膜内皮不易受损;

③右心血氧含量低，不利于细菌生长。静脉药瘾者大多原无心脏病，可能与药物污染，未遵守无菌操作有关。人工瓣膜感染性心内膜炎的致病微生物多为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、真菌和革兰阴性杆菌等。赘生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺动脉瓣。多数病例发病前有静脉药瘾史，少数病前有右心导管检查或先心病等病史。患者可出现发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸急促等，可闻及三尖瓣和(或)肺动脉瓣反流性杂音，心脏扩大或右心衰竭不常见。部分病例可同时合并左心感染性心内膜炎，可同时伴有体动脉栓塞的临床表现。

　　(3)真菌性心内膜炎(Mycotic endocarditis，ME)：近年来真菌性心内膜炎有增多趋势，目前已知多种真菌均可引起真菌性心内膜炎，临床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、组织胞浆菌、隐球菌和曲菌为常见。真菌和细菌性心内膜炎一样，大多数发生在器质性心脏病基础上。细菌性心内膜炎的临床表现均可见于真菌性心内膜炎，但真菌性心内膜炎可有以下特点：

①多发生于年老体弱、长期使用抗生素、免疫抑制药或激素的患者，瓣膜修补或换置术后，长期插有静脉导管或导尿者;

②抗生素治疗无效甚至恶化，多次血培养阴性：

③病程长，可达半年或1年，常有大动脉特别是下肢动脉栓塞;

④可伴有眼色素层炎或内眼炎：

⑤全身性真菌感染的证据等。对考虑真菌性心内膜炎的患者，除按SIE作有关检查外，必须作血真菌培养。对于培养阴性的真菌性心内膜炎可作血清学试验，如免疫沉淀法或凝集试验。此外，在无留置导尿管情况下，尿检查发现有念珠菌也有一定诊断价值。

　　二、诊断

　　根据以上临床表现，结合超声心动图和血培养结果，多能做出诊断。