(一)治疗

　　冠心病的治疗原则：增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗，使心肌供氧和耗氧达到新的平衡，尽最大努力挽救缺血心肌，减低病死率。

　　1.冠心病的药物治疗

　　(1)硝酸酯类制剂：其有扩张静脉、舒张动脉血管的作用，减低心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量;同时使心肌血液重分配，有利于缺血区心肌的灌注。代表药为硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等。

　　(2)β受体阻滞药：可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力及速度，减低血压，故而达到明显减少心肌耗氧量;此药还可增加缺血区血液供应，改善心肌代谢，抑制血小板功能等，故是各型心绞痛、心肌梗死等患者的常用药物。同时β受体阻滞药是目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物，已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率、猝死率与再梗死发生率均降低。

　　(3)钙拮抗药：通过非竞争性地阻滞电压敏感的L型钙通道，使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内，即减少钙的内流，抑制钙通过心肌和平滑肌膜，从而减低心肌耗氧量、提高心肌效率;减轻心室负荷;直接对缺血心肌起保护作用。同时此药可增加缺血区心肌供血、抑制血小板聚集、促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用。是目前临床上治疗冠心病的重要药物。

　　(4)调脂药、抗凝和抗血小板药：则从发病机制方面着手，达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用，最终也是使心肌氧供增加。

　　(5)其他冠状动脉扩张药：如双密达莫、吗多明、尼可地尔等。

　　以上药物的具体应用剂量和方法详见各型冠心病的治疗。

　　2.冠心病的介入治疗

　　(1)经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angi oplasty，PTCA )即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗。

　　①作用机制：通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压，使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展，血管直径扩大，或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸，在生理压力和血流冲击下，重新塑形生成新的平滑内腔，并在较长时间内保持血流通畅。

　　②适应证：

　　A.早期适应证：稳定性心绞痛及单支血管病变，病变特征为孤立、近端、短(<10mm)，向心性，不累及大分支，无钙化及不完全阻塞，左室功能良好且具有冠状动脉旁路移植术指征。对此类病人，作PTCA的成功率高于95%，因并发症须急诊作冠状动脉旁路移植术者少于2%。

　　B.扩展适应证：近年来，随着经验的提高和导管、导丝的改进，PRCA适应证在早期适应证的基础上，已得到极大扩展。

　　a.临床适应证：不稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术后心绞痛、高龄病人(≥75岁)心绞痛、急性心肌梗死、左室功能明显受损(LVEF<30%)。

　　b.血管适应证：多支血管病变、冠状动脉旁路移植术后的血管桥(大隐静脉桥或内乳动脉桥)病变、旁路移植术后的冠状动脉本身病变，被保护的左主干病变。

　　c.病变适应证：病变位于血管远端或血管分叉处，长度>10mm，偏心性、不规则，有钙化、溃疡、血栓等。

　　1988年ACC/AHA心血管操作小组和VTVA组总结了过去10年的经验，将冠状动脉病变特征分为A、B、C 三型，并提出冠状动脉病变特征与PTCA成功和危险性的相互关系，作为PTCA适应证选择的指南。

　　A型病变：冠状动脉每处狭窄段长度<10mm，呈同心狭窄，病变血管段弯曲度<45°，管腔光滑，不完全阻塞，导丝和气囊导管易于通过，很轻或没有钙化，病变部分远离血管开口分叉处，无分支血管病变，血管内没有血栓。该型病变PTCA成功率>85%，危险性低。

　　B型病变：冠状动脉呈管状狭窄，长度10～20mm，为偏心性狭窄，近端血管中等弯曲，中等成角(>45°，<90°)，管腔不规则，中度钙化，完全阻塞<3个月，狭窄位于血管开口部分，属分叉部位的病变，血管内有血栓存在。此型病变PTCA成功率60%～85%，具有中等危险性。

　　C型病变：冠状动脉呈弥漫性、偏心性狭窄，长度>20mm，重度钙化，其近端血管过度扭曲，成角>90°，完全阻塞>3个月。病变部分位于血管开口处，邻近大血管分支保护有困难，血管内有血栓形成，或有血管桥纤维化。此型病变PTCA成功率<60%，危险性高。

　　③禁忌证：

　　A.绝对禁忌证：

　　a.冠状动脉病变狭窄程度<50%。

　　b.严重弥漫性病变。

　　C.未被保护的左主干病变：即右主干狭窄>50%，而未搭桥至前降支和左旋支。

　　B.相对禁忌证。

　　a.凝血机制障碍：包括出血性疾病和高凝状态。

　　b.临床上无心肌缺血证据。

　　c.严重多支血管病变：扩张任何一支冠状动脉时，若发生急性闭塞则可能导致心源性休克。

　　d.预计PTCA成功率较低：如完全阻塞性病变存在3个月以上，或几乎完全阻塞性病变长度>20mm。

　　e.<70%的临界性狭窄。

　　f.狭窄<60%伴有冠状动脉痉挛。

　　g.冠状动脉血管扭曲：走行弯角过大。

　　h.高度偏心性狭窄：冠状动脉远端狭窄。

　　i.病变累及主要分支点：扩张时粥样斑块可能被压入附近分支血管而引起阻塞。

　　j.左室明显肥厚或左室功能明显减退。

　　④术前准备：

　　A.熟悉病情及冠状动脉病变情况，由心外科作好急诊冠状动脉旁路移植术准备。

　　B.术前24h开始服阿司匹林0.3g，3次/d，以防止血小板聚集反应。

　　C.术前服硝酸异山梨酯(消心痛)10mg和硝苯地平(硝苯吡啶)10～20mg，以防止冠状动脉痉挛。

　　⑤术后处理：

　　A.护理：a.持续心电监护24～48h，严密观察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆。b.建立静脉通路，测血压半小时1次，防止低血压发生。c.观察穿刺部位渗血、血肿形成及足背动脉搏动情况。

　　B.用药：a.肝素1000U/h持续静脉点滴18～24h，定时监测部分凝血活酶时间(PTT)，并根据PTT来调整肝素用量，要求PTT延长至2～2.5倍，持续24～72h。b.常规服用阿司匹林300mg/d，30天后改为50～100mg/d维持。 c.术后6周～6个月内服用钙拮抗药，以防止冠状动脉扩张处血管痉挛。

　　⑥PTCA成功的标准：

　　A.扩张后狭窄段远端的压力增高，两端压力差减少30mmHg(3.99kPa)以上或两端的压力差<10mmHg(1.33kPa)。

　　B.术后管腔直径狭窄较术前减少≥20%，最终管腔直径狭窄减少至50%以下。

　　C.术后心绞痛症状消失，运动耐量增加，左室功能明显改善。

　　D.心电图运动试验及放射性核素心肌灌注显像均明显改善。

　　E.不伴有重要并发症如急性心肌梗死，不需行急诊冠状动脉旁路移植术，或不发生死亡。

　　⑦并发症及其处理：

　　A.冠状动脉闭塞：冠状动脉闭塞主要由于PTCA术后冠状动脉内膜撕裂、冠状动脉痉挛、粥样斑块内膜下出血及血栓形成引起。发生率约5%。位于血管弯曲或分叉处的病变、偏心性、长段非孤立性病变、>90%的严重狭窄以及有新鲜血栓部位的扩张易导致急性闭塞。临床可表现为持续性心绞痛、急性心肌梗死，心电图示ST段抬高，冠状动脉造影发现血管完全闭塞。PTCA引发的冠状动脉急性闭塞大约一半发生在心导管室，另一半发生在回监护病房之后，二者的处理方法亦有所不同。若冠状动脉急性闭塞发生在术中，首先应立即往冠状动脉内注射硝酸甘油200～300μg，并给予足量肝素，然后推注造影剂，若证实扩张局部有血栓形成，立即往冠状动脉内注入t-PA 20～40mg，速度1mg/min;或尿激酶25万U，15min内注入。若病变部位适合安置血管内支架，则首选冠状动脉内支架术，以成功地打开血管，支撑和黏合撕裂的内膜。若血管直径≤2.5mm或手头无合适的支架，可选用PTCA，以低压力(3～4个大气压)、长时间(数分钟或更长)重复扩张。若重复扩张失败，则更换灌注球囊导管，再延长扩张时间。若发生急性闭塞时导引导丝已撤出冠状动脉，则立即选择尖端最软或高度柔软易控的导丝，在造影剂显影下，小心送达闭塞部位，重复PTCA，注意导丝切勿进入内膜裂口处。若以上措施无效或无法进行，且闭塞发生在主干或主支，应行紧急冠状动脉旁路移植术。若闭塞发生于分支，血流动力学稳定，受累心肌范围小，或该处心肌原已梗死，或有侧支供血，则紧急冠状动脉旁路移植术不作首选。

　　对于术后发生的冠状动脉闭塞，则应立即送回导管室行急诊PTCA，若原来病变较复杂，PTCA术进行较困难，送回导管室后导丝无法通过闭塞处，经冠状动脉内硝酸甘油解痉及冠状动脉内溶栓治疗无效，宜尽快实施冠状动脉旁路移植术。若导丝和球囊已通过闭塞处，但反复扩张不佳，则进行冠状动脉内支架术。若不能成功置入支架，则应保留导丝在冠状动脉内，行紧急冠状动脉旁路移植术。

　　B.冠状动脉内膜撕裂和夹层：冠状动脉内膜撕裂即由于明显的内膜损伤而在造影时显示冠状动脉管腔内充盈缺损，造影剂向管腔外渗出或管腔内线状密度增高。当内膜撕裂导致管腔闭塞或血流受阻而引起持久胸痛、急性心肌梗死或需急诊冠状动脉旁路移植术时称为冠状动脉夹层。冠状动脉内膜撕裂或夹层大多由于球囊扩张时，对血管和斑块直接的机械作用力所引起，球囊直径过大时更易发生;少数可由于导引导丝或球囊导管直接从动脉内膜或斑块下方穿通所致，这种情况多见于严重偏心性狭窄进行球囊扩张时。当内膜撕裂较血管内径减少>20%，但<50%时，远端血流充盈正常，无心绞痛及心电图ST-T改变，则为轻度内膜撕裂，不需特殊处理，但术后须严密观察，充分给予抗凝治疗。若内膜撕裂致血管内径减少>50%，或有造影剂滞留，或形成假腔，远端血流充盈迟缓，伴心绞痛和心电图ST-T改变，则为严重内膜撕裂，须积极处理。一般情况下，首选冠状动脉内支架术。若病变部位不适合置入支架或手头无合适的支架，应即重复PTCA，以低压力(3～5个大气压)，长时间(3～15min)充盈球囊，以黏合撕裂的内膜。重复扩张一般首选原球囊，若不成功，对直血管处病变可换大一号球囊，对血管弯曲处病变或成角病变可改用小一号球囊重复扩张，或更换灌注球囊长时间扩张。大血管近端夹层导致大面积急性心肌梗死或缺血，特别是并发低血压、休克，而再次球囊扩张或植入支架不成功时，应立即进行急诊冠状动脉旁路移植术。

　　C.冠状动脉痉挛：PTCA术中可发生冠状动脉痉挛，大部分病人痉挛可由药物缓解，不至于造成不良后果。但有部分病人可发生急性心肌梗死。为预防冠状动脉痉挛的发生，术前应给予钙拮抗药和硝酸酯类。一旦在操作过程中出现冠状动脉痉挛，应向冠状动脉内推注硝酸甘油200～300μg，可重复应用。若反复痉挛，则将冠状动脉灌注球囊导管放至闭塞处，并经此导管行冠状动脉内持续点滴硝酸甘油10～20μg/min。对严重持久的痉挛导致大面积心肌梗死时，应实施急诊冠状动脉旁路移植术。

　　D.冠状动脉栓塞：极少数病人由于术中导管碰撞或加压扩张造成血管内斑块物质脱落，这些斑块物质可阻塞远端冠状动脉引起栓塞。为预防栓塞的发生，术中应充分应用肝素抗凝;在推送导引导丝前进时，尖端应保持游离状态，避免碰撞斑块。一旦发生栓塞。可重新插入球囊导管，扩张栓塞部位，对较严重的冠状动脉栓塞，须行急诊冠状动脉旁路移植术。

　　E.冠状动脉破裂或穿孔：在进行PTCA术中，偶尔由于球囊充气力过大或送入导丝时用力过猛，可穿破冠状动脉，导致心包填塞或冠状动脉瘘。一般易发生于偏心性狭窄的病人。一旦发生，常需进行急诊冠状动脉旁路移植术并修复破裂血管。

　　F.心律失常：PTCA术中导管刺激或球囊扩张可引起心律失常。如室性期前收缩、室性心动过速和室颤，发生率约2.3%。术中应严密监测心电情况，其处理同一般心导管检查引起的心律失常，可静脉注射利多卡因或电转复治疗，单纯室性期前收缩也可不予处理，导管刺激解除后即可自动消失。

　　⑧PTCA后再狭窄：PTCA术后再狭窄主要发生在术后1～6个月，其发生率20%～50%。

　　主要临床表现为：PTCA术后消失或显著减轻的劳累性心绞痛又复发，运动试验再度阳性或运动耐量减低。也有部分再狭窄病人无明显胸痛症状，而造影显示明确的再狭窄征象。再狭窄的发生与高血压、糖尿病、偏心性、钙化性、弥漫性、长病变及术后残余狭窄程度有关。较好的病例选择，较长时间的球囊扩张压迫，长期的钙拮抗药及抗血小板药物应用等可降低再狭窄的发生率。

　　再狭窄的诊断标准尚不统一，常采用的再狭窄的定义包括：随访造影显示管腔狭窄直径增加30%以上;PTCA所获得的管腔直径的增加丧失50%以上;管腔狭窄直径从PTCA刚结束时的<50%增加到≥50%，或者与PTCA刚结束时比较，最小管腔直径减少≥0.72mm。

　　PTCA后再狭窄的处理应根据病人的具体情况而定，通常可再次行PTCA。但再次PTCA最好与第一次PTCA相间隔3个月以上，且术终残余狭窄宜<30%，以减低再次PTCA术后再狭窄发生率。冠状动脉内支架术对预防PTCA术后再狭窄有一定功效。对于病变不适宜行PTCA时，特别是多支病变、长病变，可考虑实施冠状动脉旁路移植术。对复发后症状和病变较轻者，亦可用药物治疗。

　　(2)冠状动脉内支架术：系应用多属支架支撑于病变的冠状动脉内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的。支架植入后，可扩张管腔，封闭分离夹层，使损伤内膜愈合，减少内皮下胶原组织暴露，减轻血小板骤集，保持冠脉血流通畅，防止血栓形成，从而防止血管弹性回缩，减少PTCA术终残留狭窄，处理PTCA术中内膜撕裂和血管闭塞并发症。其作为PTCA的补充手段，选择性用于部分病变，使PTCA适应证增宽，近期及远期疗效提高且安全性增加。

　　①适应证：

　　A.局灶性初发病变，尤为直径>3mm血管的病变植入支架较佳。

　　B.PTCA所致急性血管闭塞或严重的冠状动脉内膜撕裂。

　　C.术前预测PTCA术中冠状动脉内膜撕裂，急性闭塞及术后再狭窄可能性大的病例，可主动置放支架。

　　D.大隐静脉桥内和位于主动脉吻合的病变。

　　E.左主干病变。

　　F.PTCA术后再狭窄病变。

　　G.严重影响心脏功能的重要血管病变，如左前降支主干的病变。

　　H.球囊扩张术后存在明显弹性回缩的病变。

　　②非适应证：

　　A.出血性疾病，有抗凝治疗禁忌证。

　　B.弥漫性病变。

　　F.陈旧性完全闭塞的病变。

　　G.病变本身或其近端血管极度弯曲。

　　H.靶病变血管内存有大量血栓。

　　③术前用药：

　　A.阿司匹林300mg，口服，术前晚及术晨各1次。

　　B.噻氯匹定(抵克力得)250mg，2次/d，术前48h开始服用。

　　C. 地尔硫卓(恬尔心)30mg，3次/d，术前24～48h开始服用。

　　④术中用药：

　　A.肝素：同PTCA，每小时追加肝素2000U，总量<2万U，维持部分凝血活酶时间(PTT)在50～70s或为对照的1.5～2.5倍。

　　B.硝酸甘油：在支架放置前、后，分别于冠状动脉内推注硝酸甘油200～300μg，以减少冠状动脉痉挛。

　　C.尿激酶：若冠状动脉内有血栓存在，则给予尿激酶50万～l00万U行冠状动脉内溶栓。

　　⑤术后用药：

　　A.对于非复杂的血管病变(除外严重弥漫性钙化病变、多支多处血管段病变和血栓处病变)，如果支架置入后能完全展开，无明显残留狭窄或夹层端血管残留血栓，均不必强化抗凝治疗，术后仅口服阿司匹林和(或) 噻氯匹定(抵克力得)即可。具体用法是：

　　a.阿司匹林，300mg/d，1个月后减量为50～100mg/d，长期维持。

　　b.噻氯匹定(抵克力得)，250mg，2次/d，连服4～6周。

　　B.对于支架内残留血栓或支架远端有明显血栓的征象，除术中冠状动脉内推注尿激酶外，术后3天内连续静滴肝素600～1万U/h，维持PTT在50～70s或正常对照的1.5～2.5倍。

　　C.对于复杂血管病变(弥漫性钙化或多支多处病变)，因球囊扩张或支架植术后并发症及再狭窄的发生率较高，应术后连续应用肝素3天，或应用低分子肝素，如依诺肝素钠(克赛)40～60mg，2次/，皮下注射，连用7～10g/d。

　　⑥并发症及其防治：

　　A.急性或亚急性血栓形成：一般发生在安放支架后2～14天，可导致急性心肌梗死甚至死亡，需紧急血管重建，是冠状动脉内支架术最为严重的并发症。其处理一般首选PTCA结合冠脉溶栓术，即用球囊反复扩张病变处，结合冠状动脉内局部注入溶栓药物。若不成功，可实施紧急冠状动脉旁路移植术以进行血管重建。为争取时间，也可先进行静脉溶栓。

　　B.出血：早期冠脉支架术后常应用抗凝剂以防止支架后血栓形成，因此出血较常见。其预防主要是减少抗凝药物的应用。目前，大多数支架均经过肝素表面处理，支架术后可不必长期大量应用抗凝剂，因此出血并发症减少。除此之外，上肢血管入路(肱动脉、桡动脉)进行冠状动脉内支架术因易于包扎可明显减少出血。

　　C.侧支闭塞：是较常见的并发症。扩张靶部位病变在支架扩张后挤向邻近的边侧支开口或高压扩张后边支开口受到支架丝的挤压，是侧支闭塞的主要原因。预防方法是选用缠绕型支架,丝间的空隙较大，即使出现侧支闭塞，也可用钢丝穿过支架丝间隙对侧支开口进行整理。

　　D.支架脱载：是支架术中最严重的医源性并发症，常因支架绑载不牢靠，病变预扩张不完全和导引导管与冠脉口对接不到位所致，可引起冠状动脉栓塞和外周血管的栓塞。取支架比较困难，尤其是透X射线支架较难取出。支架脱载处理方法为：保持一根导丝始终在支架内腔，送另一根导丝经支架外壁送达支架远端。在体外同时反复顺时针旋转两根导丝，使其在支架远端相互盘绕在一起。然后将导引导管、盘绕在一起的两根导丝及其内夹的支架，一并撤到腹主动脉或髂动脉。若支架顺利进入动脉鞘，则将导丝及支架直接撤出体外;若支架不能进入动脉鞘，则用三爪钳，网篮或心肌活检钳将支架固定并撤出体外。支架术的其他并发症同PTCA。

　　⑦支架术后再狭窄：支架术后再狭窄发生率约24%～28%，明显低于PTCA的再狭窄发生率。直径<2.5mm的支架、多个支架重叠植入、支架术后有残留狭窄，有糖尿病史等均易发生支架术后再狭窄。支架直径>3.0mm和未行过介入治疗的冠状动脉病变，支架术后再狭窄发生率低。通过球囊再扩张治疗支架术后再狭窄，成功率高(有报道达100%)，无危险性，无急性并发症发生，但临床随访约半数以上出现再次再狭窄。而应用再次支架术治疗支架后狭窄，则成功率高，危险性小，再次狭窄发生率低。

　　(3)冠状动脉内旋切术与旋磨术：系使用旋切或旋磨装置，将冠状动脉硬化斑块组织从血管壁切下或磨碎，通过导管排出体外，从而消除狭窄病变。术后血管内膜面光滑，无撕裂、不易产生血管壁夹层或弹性回缩，血管急性闭塞率低。但手术器械昂贵，较复杂，并发症较多，故目前开展医院尚少。

　　(4)经皮冠状动脉激光成形术：是通过光导纤维，将高能激光传输至冠状动脉粥样斑块组织，并迅速使之汽化或使分子键断裂，从而消除或缩小斑块体积，拓宽管腔，达到改善冠状动脉狭窄或阻塞的目的。与PTCA相比，冠状动脉激光成形术具有更高的治愈率和血管畅通率，术后再狭窄的发生率较低。

　　(5)冠状动脉超声血管成形术：是目前较有应用前途的斑块和血栓消融新，系应用高强度、低频率超声作为能源，消融纤维性和钙化性斑块以及血栓，增加纤维化血管的可扩张性，从而治疗动脉粥样硬化和血栓性阻塞。

　　超声消融血栓和粥样硬化斑块性血管阻塞的作用机制包括：①机械效应。②空穴作用(cavitation)。③声流作用(acoustic streaming)等。

　　其中机械效应是指快速振动(≥200次/s)的超声探头直接作用于钙化的或致密的纤维化动脉血管壁时，超声压力波形会发生变形和共振，从而使组织发生变化。由于正常血管壁可以避开震动的探头，因此探头的快速小幅度运动(20～150μg)不会损伤正常血管。空穴作用可使组织、液体和细胞中形成气泡并随之塌陷，从而产生高速空穴微爆破，导致血栓融解。声流作用是指当超声通过可压缩递质如细胞和组织时，可产生辐射压，引起超声声压区内物质的同向运动。不同物质间存在声流速度阶差，足够强的速度阶差可产生强应切力并作用于细胞和邻近的膜结构，导致粥样硬化斑块和血栓的溶解，从而使血管再通。

　　(6)射频热球囊血管成形术：自PTCA开展以来，已成为冠状动脉血管重建的主要方法，但PTCA术后急性闭塞和后期再狭窄始终是限制其疗效的主要问题。因此，人们探索用热能作为球囊扩张的辅助措施来增加PTCA的治疗。理论上，热能辅助的优点有：减少血管弹性回缩、血管痉挛和气压伤;降低扩张血管中的血栓形成;热缝合(thermal sealing)分离的组织层;通过热坏死影响血管壁的生物学特性，抑制新生内膜的形成。这种利用热能辅助进行球囊扩张狭窄的冠状动脉的方法称热球囊血管成形术。该术根据其加热源的不同又分为3种形式：射频热球囊血管成形术;掺钕：钇铝石榴石(Nd：YAG)激光球囊血管成形术;微波热球囊血管成形术。其中以射频热球囊血管成形术的临床研究较多。

　　3.冠心病的外科治疗 冠心病的手术治疗主要包括冠状动脉旁路移植术，心脏移植及某些心肌梗死并发症(如室壁瘤，心脏破裂和乳头肌功能不全等)的外科治疗。

　　(1)冠状动脉旁路移植术(CABG)：近20多年来，冠心病外科治疗进展迅速，

　　冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术)的开展，为广大缺血病性的心脏病病人带来了福音，它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其近端吻合，可以达到立即恢复和(或)增加缺血心肌的血流量，地降低心绞痛的发生率，缓解症状，改善心脏功能提高生活质量。

　　①病例选择：

　　A.手术适应证：心绞痛经内科治疗不能缓解而影响工作和生活，经冠状动脉造影发现其主干或主要分支明显狭窄，以及心肌梗死后某些严重并发症，均应视为手术适应证。

　　a.心绞痛：经内科治疗：心绞痛不能缓解，应作冠状动脉造影，发现主干或主要分支70%以上狭窄，其远端通畅者，视为搭桥的适应证。左冠状动脉主干重度狭窄者容易猝死，应急诊手术。前降支、回旋支及右冠状动脉二者以上重要狭窄者，即使心绞痛不重，也应视为“搭桥”的适应证。

　　b.急性心肌梗死：急性心肌梗死后6h内急诊“搭桥”可以改善梗死区心肌血运，缩小坏死区的手术危险性已接近择期性手术。

　　急性心肌梗死并心源性休克，首先药物治疗或主动脉内球囊反搏，增加冠状动脉灌注，减少心肌坏死，争取时间进行冠状动脉造影，然后进行急诊“搭桥”。

　　c.心肌梗死后心绞痛：心肌梗死后继续出现有心绞痛，说明又有新的心肌缺血区，应进行冠状动脉造影，若发现其主干或主要分支明显狭窄者，也是“搭桥”的适应证。

　　d.充血性心力衰竭：过去认为心力衰竭是旁路手术的禁忌证，而目前认识到手术能改善心肌收缩力。但严重的心衰病人死亡率高，故手术宜选择较轻的进行。

　　B.手术禁忌证：冠心病人有下列病症的不宜进行冠状动脉旁路移植治疗。

　　a.严重心肺功能不全者，如左室射血分数明显降低(<25%～35%)或左室舒张末压增高[>20～25mmHg(2.66～3.32kPa)]。

　　b.冠状动脉弥漫性病变或狭窄远端侧冠状动脉管径<1.5mm者。

　　c.脑血管后遗症偏瘫，糖尿病，肥胖症和其他重要脏器严重病变者。

　　目前，随着的熟练及临床死亡率的降低，手术适应证已有扩大的趋势，对于30%～50%的狭窄也认为有手术指征，甚至对冠状动脉硬化症伴有血管痉挛引起的心绞痛也有手术治疗者，在选择病例上也放宽了尺度。以便更多的病人利用这种方法提高生活质量，恢复一定的工作能力。

　　②基本程序：

　　A.术前准备：动脉粥样硬化性病变是全身性疾病，其他脏器血管亦会受侵犯，因此须做有关检查，以便考虑病人能否耐受手术。

　　a.常规造影：即双侧乳内动脉造影、左室造影和选择性冠状动脉造影检查，以测定左室舒张末期压力和了解冠状动脉的病变部位、狭窄范围和严重程度等。

　　b.心肺功能检查：以备有关资料或参数供术中监护及术后疗效评价对照参考。

　　c.其他辅助检查：如血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝、肾功能、电解质、血型，出凝血时间和常规心电图等。

　　d.药物治疗：对一些疾病，应给予相应的药物治疗，如心绞痛、心律失常、心力衰竭应给予硝酸酯类及抗心律失常等药物治疗，若用药无效或心律过缓者，应预先安装心脏起搏器，实施保护起搏治疗。对伴休克或心力衰竭药物治疗欠佳者，应行主动脉内气囊反搏或体外反搏治疗，改善冠脉循环和心功能。此外，高血脂者应降血脂，糖尿病者应药物控制，高血压病人应进一步检查肾动脉有无狭窄，如经药物治疗后血压下降至正常范围，亦可考虑手术，如经治疗后舒张压仍不下降至正常范围则不宜手术。

　　e.注意事项：服用抗凝药物者应手术前3天停药，要求手术当天凝血酶原时间正常。洋地黄应于术前2天停服。长期服用洋地黄及利尿药者应常规查血清钾，并应纠正低钾现象。如应用普萘洛尔等β受体阻滞药者，术前2天应停药。硝酸甘油类药物可随时服用。精神紧张者，术前给适量镇静药，避免诱发心绞痛发作。

　　③基本方法和心肌保护：

　　A.基本方法：首先在体外循环与心脏局部深低温停跳情况下作冠状动脉吻合，然后再于心脏复跳后在部分阻闭升主动脉的条件下作升主动脉-大隐静脉搭桥吻合。

　　目前，在临床上经常用于冠状动脉搭桥的血管主要包括大隐静脉，乳内动脉和胃网膜右动脉等。

　　a.大隐静脉：大隐静脉是最早用于冠状动脉搭桥的血管，它具有解剖位置固定，操作简单易行，长度足够，取材与开胸可同步进行和吻合较容易等优点。不足之处是移植后大隐静脉易患粥样硬化和血栓形成。

　　b.乳内动脉：乳内动脉主要被应用于左前降支、对角支和回旋支等冠状动脉的搭桥手术。利用乳内动脉进行冠状动脉搭桥最大的优点在于它基本上不发生内膜病变(如粥样硬化和血栓形成等)，但该动脉数量极少(仅有2条)，流量有限;加之不能与心脏手术同步进行等情况限制了它的应用范围。

　　c.胃网膜右动脉：它适合于右冠状动脉病变，或需要多条血管移植，而病人又不愿意采用大隐静脉作为搭桥材料和病人主动脉根部病变较严重情况。其主要优点：术后血管保持长期通畅率较高，仅次于乳内动脉，显著高于用大隐静脉搭桥者;解剖位置固定，有足够的长度可供选择;取材后对胃肠功能几乎无影响。不足之处是创伤较大，操作复杂和容易痉挛(该血管属肌性血管而非弹性血管)。

　　B.心肌保护的常规方法：向升主动脉根部每间隔20～30min注4℃含钾停跳液及心脏表面放冰屑或冰囊来保护心肌。还可用4℃含钾停跳液逆行冠状静脉窦进行灌注;或在大隐静脉-冠状动脉端侧吻合后经大隐静脉桥灌注4℃含钾停跳液，这些措施都能地保护心肌。

　　目前可在不灌注停跳液的条件下进行冠状动脉搭桥，适应于冠状动脉病变严重的病人，低温心脏致颤条件下进行冠状动脉搭桥。其优点为：一是术中不阻断升主动脉可维持心肌供血，以使冠状循环血流量维持并接近术前状态;二是通过降温，可减少心肌耗氧量。

　　该手术要点：

　　a.术前应准备足够数量和适当长度的血管桥。

　　b.近端吻合应于体外循环建立前完成。

　　c.首次搭建严重缺血的血管桥。

　　d.手术完成后宜在心房和心室各安置两条起搏导线备用。

　　C.手术方法：目前国内外冠状动脉搭桥术常采用以下3种方法，即升主动脉-冠状动脉的大隐静脉旁路术，内乳动脉-冠状动脉吻合术。右胃网膜动脉-冠状动脉吻合术。

　　④手术疗效评价：冠状动脉搭桥术最显著的疗效是心绞痛的缓解、运动耐力的增加，而这些结果则主要取决于移植血管是否通畅，因此，评价该手术疗效的主要指标如下：

　　A.移植血管的通畅率：移植血管的通畅率一般为65%～90%，且不同的血管其通畅率不同，如选用乳内动脉作为血管桥的通畅率远远高于大隐静脉移植者。

　　大隐静脉搭桥术后的闭塞最常发生在术后前数周，通常由于吻合口的血栓形成所引起，随着术后时间的推延，通常在手术1年后移植静脉可发生粥样硬化或衰败，导致晚期移植血管的闭塞，其发生率每年为0.4%～3%。

　　B.死亡率：随着近年来冠脉搭桥术的不断开展，其临床价值越来越引人关注，手术的死亡率由1970年以前的5%～12%，目前已降至1%左右，成为治疗冠心病的一种十分安全的手术方法。

　　C.症状缓解情况：一般认为手术后约80%～95% 病人心绞痛发作的程度或频度得到缓解或减少，生活能力改善，至少75%病人在早期心绞痛完全消失。研究表明，术后仅少数病人需用硝酸酯类，而没手术者绝大多数须用此药。

　　症状改善不一定持久。Adam等发现术后6～18个月良好者为82%，18～24个月下降为76%，24～43个月则为69%，其他人也有类似的报道。因此，冠脉搭桥术后的临床似有逐渐减退的倾向。

　　其症状的缓解是由于冠状动脉灌注增加和缺血区消失的结果，随着冠状动脉病变发展或搭桥血管的阻塞，心绞痛症状可以再度出现。

　　D.提高运动耐力改善工作能力：冠脉搭桥术后3～10年，运动耐受力较非手术者明显改善，运动测验显示75%病人术后运动耐力增加。

　　搭桥术对病人工作能力的恢复不及对心绞痛的缓解及运动耐量的改善显著，工作能力的恢复只有50%。

　　E.延长病人生命：通过近30年的努力，冠脉搭桥术可以延长病人生命已有了肯定的回答。分析结果认为：单支病变者手术治疗的与内科治疗者无明显差别，多支病变和左冠状动脉主干病变者，外科治疗者寿命较内科治疗者为长。

　　⑥心电图变化：心电图变化可作为评价手术疗效的客观指标，目前认为有64%～86% 的病人术后心电图检查心肌缺血程度减轻。

　　⑦其他指标：如利用超声心电图或放射性核素心血管造影等检查测定病人的左心室功能，利用心肌灌注显像或磁共振成像等检查心肌血流灌注，观察病人心肌梗死和统计病人寿命等均有利于评价冠状动脉搭桥的临床疗效。

　　(2)心脏移植术：冠心病发展到终末期，各种治疗均难奏效，而心脏移植是对临床上用常规方法治疗无效的晚期或进展期心脏病的惟一可行的治疗方法。

　　1960年，劳尔等人报道了进行狗的原位心脏移植手术动物试验的研究结果。在此基础上，南非的Banard于1967年首次成功地作了第一例心脏移植术。以后，美国、欧洲等地也相继开展了该手术，经过20多年的临床实践，据统计，到1990年12月31日止，全世界已作1.6355万例原位异体心脏移植，其中1.5942万例为第一次移植，另413例为再移植。我国于1978年4月在上海瑞金医院成功地进行了第一例心脏移植。据报道术后5年存活率为82%，10年存活率可达72%。

　　(3)急性心肌梗死机械并发症的手术治疗：过去心肌梗死，特别是急性期的心肌梗死，被认为是心脏手术的禁忌证。近年来，由于心脏外科的飞速发展，已打破了心肌梗死手术的禁区。

　　①心室游离壁破裂：多见左室壁，破口多在梗死心肌与非梗死心肌交界处。

　　如疑有心包填塞，应立即心包穿刺抽出积血，以缓解心包堵塞，并立即作开胸手术，心包引流及切除坏死和破裂心肌，进行缝合。同时补充血容量，静脉点滴胶体液或输血。

　　②室间隔穿孔：多发生在急性前壁梗死，偶尔见急性下壁梗死，穿孔部位在室间隔后下部，如左到右分流量大，病情多突然恶化，出现严重的左心衰和右心衰。如穿孔发生后病情相对稳定，无明确心衰，或仅有轻度心衰，则可用利尿药加血管扩张剂治疗，手术可推迟至6周后进行，待穿孔周围有瘢痕组织形成，有利于缺损的缝合修补。

　　如穿孔大、症状重、病人突然发生严重心衰或休克，首先应做主动脉内气囊反搏治疗，支持循环，正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺，血管扩张剂如硝普钠，根据血压调整剂量，利尿药等。这类病人应尽快手术治疗，条件允许者，术前争取做造影，情况紧急者，应立即开胸行修补术，尽早手术可望改善预后。

　　③乳头肌断裂：多发生于急性后壁梗死并发内后乳头肌断裂。偶是急性前侧壁心肌梗死并发前外乳头心肌断裂。乳头肌断裂后立即发生严重急性左心衰竭，病情进展迅猛。乳头肌断裂后立即出现严重肺水肿，应即刻作二尖瓣置换手术。

　　(二)预后

　　冠心病的临床类型不同，其预后有很大差异(详细请见各型冠心病的临床预后)。