腹膜转移癌一般治疗

　　腹膜转移癌西医治疗

一、治疗：

　　以往多将腹腔转移肿瘤看作癌症晚期而放弃治疗。近年随着影像学、病理学、手术学及肿瘤治疗学的发展，对此有了新的认识，并开始采取积极的治疗，取得了一定的疗效。

腹膜肿瘤的细胞减积术(Cytoreductive Surgery)：

腹膜肿瘤的细胞减积术是将有肿瘤病灶及可能被肿瘤侵犯的腹膜及其形成的系膜、网膜等尽量切除，以达到减少肿瘤负荷，减轻症状，改善生存质量，延长生存期的目的。常用术式有6种：大网膜和脾脏切除术;左上象限腹膜切除术;右上象限腹膜切除术;小网膜和胆囊切除术;盆腔腹膜切除术;胃窦部切除术。根据癌灶大小和分布范围选用一种或多种不同术式进行手术，但单纯手术非常差。

　　目前，腹膜肿瘤细胞减积术的适应证为：低分化胃肠道肿瘤所致腹膜肿瘤;中分化小体积胃肠道肿瘤所致腹膜肿瘤;胃肠道肿瘤穿孔或肿瘤切除时细胞浸出所致腹膜肿瘤;原发结肠直肠癌伴邻近器官组织受侵;间皮瘤、卵巢癌和低分化肉瘤所致腹膜肿瘤等。

　　整个手术由6个部分组成：大网膜和脾切除术;左上腹膜切除术;右上腹膜切除术;小网膜、胆囊和网膜囊切除术;盆腔腹膜切除术;胃窦切除术。可根据不同情况选择部分或全部手术：小体积肿瘤患者，原发于卵巢、阑尾或结肠直肠的低分化囊腺瘤和间皮瘤患者需做上述全部手术;卵巢恶性肿瘤伴腹膜转移患者、晚期直肠癌、直肠乙状结肠交界部癌穿透肠壁伴腹膜播散者均需作盆腔腹膜切除术;因阑尾、结肠和卵巢肿瘤的细胞可经淋巴管到达膈肌，这些患者需行左、右上腹膜切除术。大网膜常与脾一起切除，如脾未受侵则不需切除。同样如果胆囊未受侵，也不必与小网膜一起切除。

　　具体的手术方法是：病人仰卧呈截石位，骶骨下另放垫子，这可避免术中皮肤肌肉受压坏死。脚底置搁脚板可减少腓肠肌受压。下肢放置交替压力装置防止静脉血栓形成。腹部切口起于剑突止于耻骨，咬去剑突和使用腹部牵开器可广泛暴露腹腔。分离肿瘤常采用球状电灼柄(ball-tip electrosurgical handpiece)，高压状态下在肿瘤与正常组织分界处行钝性分离从而使肿瘤电蒸发。常用的球状电灼柄直径为2mm，如需快速切除则可选用直径为5mm的。因组织炭化和电气化而出现大量的羽状物和烟雾，需用吸烟装置保持术野清晰和手术室无烟。

　　1)大网膜和脾切除：

提起大网膜与横结肠分离并暴露出胰腺，探查脾表面有无肿瘤后牵开脾脏，分离胰腺前筋膜，在胰尾处分离结扎脾动、静脉，作脾切除。

　　2)左上腹膜切除术：

在切缘腹直肌后鞘处开始分离腹膜，间隔10cm夹一血管钳充分暴露左上腹。剥除左侧膈肌下所有组织，暴露出左肾上腺、胰腺上方和肾筋膜头侧。为充分暴露左上腹，需将结肠脾曲游离并牵向内侧。膈肌和腹膜之间血管在切断前须电凝以防出血。有时肿瘤侵及胰头而需切断胃左动脉小分支，应避免胃左动脉主要分支受损以保持胃的血供。

　　3)右上腹膜切除术：

从剥离切口腹直肌鞘处开始，肝膈面、肝镰状韧、肝圆韧带和肝表面孤立的肿瘤均采用球状电灼柄使肿瘤电气化，肝表面血性转移肿瘤采用电凝法去除。Glisson鞘表面肿瘤则需同时采用锐性切除和电气化法。随后切除右肾筋膜和右肾上腺表面肿瘤。此时应注意保护腔静脉和肝尾叶静脉。肿瘤与膈肌中央部常有紧密粘连，需行膈肌的椭圆形切除，肿瘤侵及的纤维组织也应切除，并间断缝合缺损膈肌。因此而引起的呼吸困难较少见。

　　4)小网膜、胆囊和网膜囊切除术：

胆囊常采用逆行切除。肿瘤常严重侵犯肝门组织，应从胆囊床底向十二指肠作肿瘤切除，此时用球状电灼柄可能会引起严重的损伤，常用血管钳钳夹肿瘤，在钳上方用电刀切除肿瘤。为连续切除小网膜，需沿静脉韧带沟分离肝尾叶和肝左叶，此时应注意尾叶受损，防止大量出血。另外，肝左动脉也可能从胃左动脉发生并途经此处，也需注意保护。剥离网膜时要保护胃左动脉和冠状静脉的分支，分离小网膜脂肪，用拇指和食指加压帮助鉴别这些血管。胃小弯侧采用顺时针方向分离，仅去除肿瘤而保留足够多的小网膜脂肪。因进入胃窦的迷走神经许多分支被切断，需行胃幽门成形术或胃空肠吻合术以防术后胃潴留。

　　5)盆腔腹膜切除术：

从下腹部切口处开始剥离腹膜，暴露直肠和膀胱肌层，去除腹膜和腹膜外脂肪中的肿瘤。在腹股沟内环处切断两侧圆韧带。盆腔腹膜从骨盆缘开始作完整切除，应分离保护两侧输尿管。在乙状结肠中部用线状吻合器切断乙结肠。结扎切断子宫左、右静脉，缝扎切断子宫动脉，去除子宫。分离阴道穹隆，切除盲管处肿瘤，阴道残端用可吸收缝线关闭。结肠直肠吻合用吻合器进行，如吻合处张力较高，须松解左半结肠。吻合后盆腔中放满水来检查吻合口密封性，用手检查吻合口有无张力，直肠指检确定吻合处有无出血。

　　6)胃窦切除和胃肠道重建：

胃窦和腹腔中其他较固定的组织一样易被肿瘤广泛侵犯，应完全切除。分离胃右动脉和十二指肠第一部，在肿瘤的上下方分别横断胃和十二指肠，随后作胃空肠吻合。十二指肠远端放置造瘘管以防术后十二指肠瘘。

　　术后常规进行腹腔化疗，术中需在左、右膈下和盆腔中分别放置一引流管，在小肠环下方放置一腹透管以供腹腔内化疗用，在左、右胸腔分别放置胸腔引流管以防术后腹腔内化疗所致的胸腔积液。术后严密观察病情变化，温热腹透液保留4h后放出，再每8小时行化疗药液腹腔灌洗一次。

　　肿瘤细胞减积术虽然在上可行，在临床上已取得了一定的。但由于手术复杂、创伤性大，存在着一定的并发症，并有一定的要求，临床应用应持审慎态度。

　　2.腹腔化疗：

是治疗腹膜转移癌的主要方法。

　　1)药代动力学优势：

①使腹腔肿瘤直接浸泡在高浓度穿透力强的抗癌药液中，增强药物对肿瘤细胞的杀伤能力;

②用药后药物主要经门静脉系统吸收入肝，通过首次过肝效应代谢成无毒或低毒形式进入体循环，代谢后减少了药物对机体的毒性作用。提高了机体的耐受力;

③腹腔化疗提高了门静脉系血液和肝脏中化疗药物浓度，而肝脏则是癌肿最常见的远处转移脏器。

　　2)常用化疗药物：

顺泊(cisplatin， DDP)、丝裂霉素(mitomycin C，MMC)、氟尿嘧啶(fluorouracil，5-Fu)等，率为60%～90%。近年来生物制剂腹腔内注射治疗已越来越多，常用的有香菇多糖、干扰素、阿地白介素(白介素-Ⅱ)等，率在70%～90%之间。康莱特注射液是从中药薏苡中提取的天然抗癌活性物质，系双相广谱多功能抗癌药，主要阻滞细胞周期中G2及M时相的细胞，使进入G0以及G1期细胞减少，并导致S期细胞百分比下降，抑制肿瘤生长，直接抑杀癌细胞。康莱特注射液是一种乳剂，可使腹膜表面与腹腔内药物充分接触，阻止液体的渗出，从而获得治疗。多数抗癌药物的穿透能力是有限的，其中卡铂(carboplain)穿透能力较强(约为1～2mm)，氟尿嘧啶(5-Fu)分子量小，对组织间隙和细胞膜穿透力强，易透过肿瘤组织。

　　腹腔内反复给药可刺激腹膜的渗出、纤维化和粘连，从而明显减少腹膜纤维化和粘连的形成，使药液在腹腔内有良好的扩散和吸收，并且药液在腹腔内存留时间延长，提高了抗癌作用。

　　3)给药方法：

　　①腹腔穿刺：

是腹腔给药的常规方法，即可注入化疗药物，也可抽吸腹水，控制其生长速度，缓解症状。但反复穿刺费时、费力，容易皮下种植瘤细胞。

　　②腹腔置管：

即腹腔穿刺后将硅胶管置入腹腔适当位置，通过硅胶管长期给药的方法。因硅胶管细软，对腹腔内脏器无刺激，不影响病人日常活动，不干扰全身的治疗，且操作安全、方便给药，并发症少，不易发生导管堵塞，故近年被广泛采用。

　　3.联合治疗：

腹膜转移癌灶结节的大小是影响腹腔化疗的重要因素，Elias报告，结节大于3mm的腹膜转移癌腹腔化疗几乎无效。故须腹膜减瘤性切除术与腹腔化疗联合应用。减瘤性腹膜切除术尽可能的清除腹膜腔内一切肉眼可见的转移癌结节，为腹膜腔化疗提供良好的条件。术后应用透明质酸钠、5-Fu、卡铂复合药液DDS泵腹腔化疗，临床疗效好。

　　4.持续腹腔内热灌注化疗(continous hyperthemic peritoneal perfusion，CHPP)：

是近年来为防治腹腔恶性肿瘤，尤其是胃肠癌术后腹腔复发和腹膜种植转移采用的一种新。它综合利用了区域化疗、热疗和大容量液体对腹腔的机械灌洗作用，在术中清除和杀灭腹腔游离癌细胞和微小癌灶，防治术后腹腔复发和转移，是配合手术最合理、辅助措施。

　　其适应证为：侵及浆膜或被膜的腹腔内恶性肿瘤或手术根治者，尤适于进展期胃肠恶性肿瘤，肝、胆、胰恶性肿瘤，卵巢、子宫恶性肿瘤等;已有腹膜弥散微小转移癌结节，仅可姑息切除原发灶的腹腔内恶性肿瘤患者;手术后腹腔内复发和种植转移者，结合再手术应用。但严重心血管系统疾病患者和有明显肝肾功能不全者禁忌使用。

　　CHPP自80年代应用于临床以来，取得了一定的临床。Yonemura等对160例胃癌随机分为二组行CHPP疗效观察，结果5年生存率CHPP组高于对照组，但无显著差异(P=0.052);但所观察病例肉眼观有浆膜浸润者，5年生存率显著高于对照组;根据胃癌分期，Ⅳ期者，CHPP组5年生存率明显高于对照组。Hamazoe等报告82例肉眼观有浆膜浸润、无腹膜播散及腹腔内转移的进展期胃癌患者，广泛切除肿瘤后行CHPP组5年生存率显著高于对照组。而对于有腹膜种植转移或浆膜浸润的癌性腹水患者，广泛切除癌块后行CHPP，全部患者反复Douglas窝引流细胞学检查，癌细胞均阴性，有癌性腹水者腹水迅速消失。术后一年生存率CHPP组68%，而对照组仅为30%，3年存活率为39%，对照组为零。有人对直肠癌术后盆腔冲洗液中癌细胞检查阳性者，行CHPP后复检全部阴性，术后随访16.9±9.7个月无复发。

　　CHPP的主要副作用有：骨髓抑制、急性肾功能衰竭、肠粘连、吻合口瘘、盆腔感染、尿潴留等。急性肾功能衰竭是由于不适当的灌注引起腹膜水肿，使肾血流量减少的肾前性原因引起。骨髓抑制于CHPP后2周左右很快恢复正常。若适应证掌握适当，应用良好，CHPP可达到较好的预防及治疗。

　　二、预后：

　　虽然经过近年来的不断努力，腹腔转移肿瘤的生存期有所延长，部分报道的结果也比较乐观，但其毕竟为中晚期肿瘤，目前尚无长期存活的报道。