反流性食管炎一般治疗

　　一、治疗

　　1.内科治疗

目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。

　　一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。

　　药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸盐可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。

　　(一)一般治疗

饮食宜少量多餐，不宜过饱;忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪;避免餐后即平卧;卧时床头抬高20～30cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。

　　(二)促进食管和胃的排空

　　1、多巴胺拮抗剂

此类药物能促进食管、办的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide，胃复安)和多潘立酮(domperidone，吗丁啉)，均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。

　　2.、西沙必利(cisapride)

通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，几无不良反应。

　　3、拟胆碱能药

乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg，每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。

　　(三)降低胃酸

①制酸剂 可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫剂(gariscon，alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。②组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍 。③质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H -K -ATP酶而美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。

　　(四)联合用药

促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。

　　本病在用经好转而停药后，由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。如在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效。

　　2.手术治疗

治疗目的：修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。

　　手术的适应证：①食管旁裂孔疝;②裂孔疝合并有反流性食管炎，症状反复发作经内科治疗无效;③反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、食溃疡、出血、瘢痕性狭窄;④巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。

　　食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术后发生反流。解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须手术治疗。

　　抗反流手术：目的是为了重建一项闭合机制。最的方法是恢复食管远端的腹内段及在食管胃间构成一瓣膜组织，使反流减少至正常水平及可以嗳气，以避免胃扩张，可经腹腔或胸腔手术，手术方法有Nissen胃底折叠术、Belsey Mark Ⅳ手术、Hill手术、Collis-Belsey手术等。

　　Nissen胃底折叠术是将胃底折叠起单向活瓣防止反流。Belsey Mark Ⅳ手术是将食管后方的膈肌脚缝缩，以恢复食管胃的锐角和食管下端高压区。Hill手术是折叠食管下端，并同时将修补处与膈肌的正中弓形韧带固定，以保持腹内食管的长度，使食管下括约肌段的腔内压升高，重新恢复括约肌的作用。反流性食管炎合并狭窄及引起食管短缩的病人多选择Collis-Belsey手术，是将食管胃角向下切开重新缝合成形新的食管胃角。

　　二、预后

　　常用的Nissen胃底折叠术，Belsey 4点手术及Hill手术，术后疗效满意。据报道，术后早期症状得以解除者，最低为47%，但大都为80%～90%，完全失败者占5%，其余得到改善，手术死亡率均在1%以下。为控制食管炎，做抗反流手术时不应做迷走神经切断术，否则会影响胃的排空。

反流性食管炎辨证论治

反流性食管炎中医治疗

　　1.瘀血停滞型

　　主要表现为胸骨后及胃脘部烧灼不适、疼痛，痛有定处而拒按，痛为针刺或刀割，舌质紫暗，脉涩。当以活血化瘀，理气止痛为治，可选用桃红四物汤加减，药取桃仁、柴胡、当归、川芎、白芍、生地、三七、元胡、蒲黄、枳壳各10克，红花、甘草各5克。中成药可选用云南白药胶囊，每次2粒，每日3次口服;三七片，每次3粒，每日3次口服;元胡止痛片，每次5粒，每日3次口服;中华跌打丸，每次1丸，每日2次口服。

　　2.脾胃虚寒型

　　主要表现为胸骨后及胃脘部烧灼不适，疼痛隐隐，吐清水，喜暖喜按，纳食减少，神疲乏力，甚者手足不温，大便溏薄，舌质淡，脉软弱。当以温中健脾为治，可选用理中汤加减，药取党参、白术、陈皮、茯苓、法夏、黄芪各10克，炙甘草、干姜、小茴香、丁香、吴茱萸各5克。中成药可选用暖胃舒乐片，每次4片，每日3次口服;小建中颗粒，每次1袋，每日2次口服，温开水冲饮;黄芪精颗粒，每次10克，每日2次，温开水冲饮。

　　3.肝气犯胃型

　　主要表现为泛酸、胸骨后及胃脘部烧灼不适，胀满作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，吞咽不利，大便不畅，每因情志因素而疼痛发作，舌苔薄白，脉弦。当以疏肝理气为治，可选用逍遥散加减，药取柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、梅花、月季花、枳壳、佛手、郁金各10克，甘草、薄荷各5克。中成药可选用气滞胃痛颗粒，每次10克，每日2次，开水冲饮;四逆散，每次1袋，每日2次口服，开水冲饮;柴胡疏肝丸，每次9克，每日2次口服。

　　4.肝胃郁热型

　　主要表现为胸骨后及胃脘部烧灼不适，疼痛，痛势急迫，烦燥易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数。当以泄热和胃为治，可选用丹栀逍遥散加减，药取丹皮、山栀子、黄连、黄芩、柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、栀子、郁金各10克，甘草、薄荷各5克。中成药可选用左金丸，每次9克，每日2次口服;三九胃泰颗粒，每次1袋，每日2次口服，温开水冲服;丹栀逍遥丸，每次9克，每日2次口服。

　　5.脾胃阴虚型

　　主要表现为胸骨后及胃脘部烧灼不适，疼痛隐隐，口干咽燥，或口渴，大便干燥，舌红少津，脉多弦细。当以养阴益胃为治，可选用沙参麦门冬汤加减，药取沙参、麦冬、天花粉、玉竹、桑叶、扁豆、黄精、石斛、天冬、郁金各10克，甘草、竹叶各5克。中成药可选用参麦胶囊，每次3粒，每日3次口服;生脉口服液，每次1支，每日2次口服;养胃舒颗粒，每次1～2袋，每日2次口服，开水冲服。