多发性骨髓瘤病肾病症状诊断

　　一、症状：

　 MM能侵犯全身各组织，临床表现为多系统和多样化，但主要以贫血、骨骼损害和肾脏病变为主，从肾脏病学角度，可将其临床表现归为肾外表现和肾脏表现两大类。

　　1.肾外表现：

　　1)血液系统：

早期主要表现为贫血，许多病人以贫血为首发症状。多属正细胞、正色素型，贫血随病情加重而逐渐明显。这是由于骨髓瘤细胞浸润，破坏红骨髓所致，可伴有轻度溶血或红细胞寿命缩短。血涂片上可见红细胞呈钱串状。骨髓检查，浆细胞异常增生超过10%(原、幼浆细胞常见)。后期常有全血细胞减少，少数病人在血液中出现大量骨髓瘤细胞，如果超过2*109/L者称为浆细胞性白血病。

　　临床上除出现贫血症状之外，尚有出血倾向。以鼻出血及齿龈出血为常见，也可有皮肤紫癜。这是由于血小板减少，M蛋白包裹血小板表面，M蛋白通过免疫作用与凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ相结合，使其丧失凝血活性等因素所致。

　　部分病人由于血浆M蛋白大量增多，尤其是IgA易聚合成多聚体，产生高黏滞血症，致使血管内血流缓慢，造成组织淤血、缺氧。出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木，可致意识障碍及心力衰竭等。少数病人伴有冷球蛋白血症，可出现雷诺(Raynaud)现象及指端干性坏死。

　　2)骨骼系统：

骨痛为MM早期的主要症状之一，并随着病情进展而加重。疼痛部位以骶部及胸部为多见，偶可发生自发性骨折。胸、腰椎破坏，压迫脊髓导致截瘫或神经根损伤。浆细胞侵犯骨骼也可引起大小不一的肿块，常见于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨，在胸、肋及锁骨连接处形成串珠状结节。少数病例仅损害单个骨骼，称为孤立性骨髓瘤。

　　骨骼破坏主要是异常浆细胞分泌破骨细胞活化因子，引起溶骨性破坏，并抑制成骨细胞功能导致骨质疏松和局灶性骨破坏。血清钙浓度增高，而碱性磷酸酶一般正常。

　　骨骼改变的X线特点有：

　　①典型溶骨性病变为凿孔样、虫蚀状或小囊状破坏性病灶，常见于盆骨、肋骨、颅骨及胸腰椎等处。

　　②骨质疏松以脊柱及骨盆为多见。

　　③病理性骨折常发生在肋骨、脊柱及胸骨等处。X线常规摄片阴性者，CT、ECT等往往可以发现病变。

　　3)其他：

浆细胞骨髓外浸润，可致肝、脾及淋巴结肿大。也可浸润其他软组织。由于正常免疫球蛋白明显减少，T淋巴细胞亚群失调及粒细胞减少，极易继发感染。常发生呼吸道感染和尿路感染，甚至败血症。Perri及Iggo等认为，继发性感染是MM病人的主要死亡原因，尤其在初次化疗开始2～3个月内感染率约增加4倍。

　　2.肾脏表现：

MM病人在整个病程中迟早会出现肾损害的临床表现。其中约半数病人以蛋白尿或肾功能不全为最先主诉，而后发生骨髓损害及贫血等症状，临床上易误诊或漏诊，此类病人常误诊为慢性肾小球肾炎。印度Sakhuja等回顾分析204例MM病人，随访10年，发现肾损害占55例(27%)，其中绝大多数病人(94.5%)表现为肾衰，7.3%的病人出现肾病综合征。发生肾衰的MM病人中有53%可明确发现有诱发因素包括脱水(33%)、高钙血症(24%)、肾毒性药物(16%)、败血症(9%)、近期手术(5%)和使用造影剂(2%)。并发现有肾累及的MM病人更常见严重贫血、高钙血症、本-周蛋白尿和骨骼破坏。复习国内外文献，主要临床表现特点归结如下：

　　1)单纯蛋白尿型：

蛋白尿是骨髓瘤肾病早期的表现。部分病人仅表现为蛋白尿，数年后才出现骨髓瘤的其他症状或肾功能不全，故易误诊为肾小球肾炎、无症状性蛋白尿或隐匿型肾炎。有人认为骨髓瘤常有20年左右的无症状期，称为骨髓瘤前期，仅有持续性蛋白尿。这些病例很可能是由原发性良性单克隆免疫球蛋白病演变而来。尿蛋白的主要成分为轻链蛋白，即本-周蛋白。在尿蛋白盘状电泳上见到明显的低分子蛋白带[在分子量(2.2～4.4)*104D处]。当轻链蛋白损伤近曲小管后，尿中除轻链蛋白外，还出现2微球蛋白、溶菌酶和白蛋白。待出现较多的中分子蛋白和高分子蛋白，表明病变已累及肾小球。尿蛋白量可多可少，24h尿蛋白从几克到十多克不等，偶可达20g。国外报告最多者可达70g。

　　2)肾病综合征型：

此种临床类型较少见。如出现肾病综合征典型表现，多数伴有肾淀粉样变、免疫介导的肾小球病或轻链诱发结节性肾小球硬化症。应引起注意的是，病人尿中排出大量单克隆轻链蛋白，超过3.5g/d，营养较差使血清白蛋白减低，误诊为原发性肾病综合征。但这些病人的尿液采用尿蛋白试纸浸渍(dipstick)试验往往阴性，而用醋酸加热法或考马斯亮蓝法尿蛋白定性3 ～4 ，尿蛋白电泳上白蛋白较少而球蛋白显著增多。

　　3)肾小管功能不全型：

MM病人的肾损害以肾小管最早和最常见。轻链蛋白管型阻塞远端肾小管引起的肾损害，称为骨髓瘤管型肾病(Myeloma cast nephropathy)。轻链蛋白在近曲小管上皮细胞内分解引起毒性损害者，又称轻链肾病(light chain nephropathy)，尿中的轻链蛋白主要是κ型。在MM的病程中，继发的高尿酸血症、高钙血症及淀粉样变均可导致肾小管功能不全。临床上常表现为Fanconi综合征。可在骨髓瘤症状出现之前数年发生，其临床特点为氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及50kD分子量以下的蛋白尿，同时伴有肾小管酸中毒和抗利尿激素对抗性多尿。此外，尚可发生肾性佝偻病、骨质疏松及低血钾。也有单独以Ⅰ型肾小管酸中毒形式出现。

　　4)急性肾功能衰：

竭在MM病程中约有半数病人突然发生急性肾衰，其发病机制是综合性的，多非单一因素所致。慢性肾小管损害是其基础，轻链蛋白起重要作用。但急性肾功能衰竭中半数为可逆性。主要的诱发因素为：

　　①各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等。

　　②原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急排增高，导致急性尿酸肾病。

　　③严重感染。

　　④使用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、解热镇痛剂和造影剂等。

　　5)慢性肾功能衰竭：

骨髓瘤肾病的后期病人都会出现慢性肾衰。骨髓瘤细胞直接浸润肾实质、轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害、肾淀粉样变、高尿酸血症、高钙血症及高黏滞血症等长期对肾组织的损害，最终均可导致肾小管及肾小球功能衰竭。病人出现严重贫血、恶心、呕吐、食欲不振、多尿、夜尿等慢性尿毒症综合征。本病的肾损害以肾小管间质为主，故在慢性肾衰时常无高血压，即使有也常不甚严重。

　　 二、诊断：

　　凡遇到有原因不明的腰痛、下肢痛或运动障碍、贫血、蛋白尿或肾功能衰竭而血压不高、反复感染、出血以及病理性骨折等一种或几种表现者，均须考虑本病的可能。

　　1.美国西南肿瘤组诊断MM的标准

　　1)主要标准：

①组织活检为浆细胞瘤。

②骨髓浆细胞增多，超过30%。

③M蛋白IgG>35g/L(3.5g/dl)或IgA>20g/L(2.0g/dl)，轻链排出每天超过1g。

　　2)次要标准：

①骨髓瘤细胞增多10%～30%。

②M蛋白IgG<35g/L(<3.5g/dl)或IgA<20g/L(2.0g/dl)。

③溶骨性病变。

④正常免疫球蛋白降低，如IgM<500mg/L(50mg/dl)，IgA<1g/L(100mg/dl)，IgG<6g/L(600mg/dl)。

　　3)对一个有症状的患者，凡符合下列条件之一者可以诊断：

主要诊断标准①或② 次要标准①、②或③;主要诊断标准③;次要诊断标准① ② ③或① ② ④。

　　2.多发性骨髓瘤的临床分期：目前仍以Durie(1982)分期为标准：

　　1)Ⅰ期：须符合下列条件：

骨髓瘤细胞数量<0.6×1012/m2，血红蛋白>100g/L，血清钙3mmol/L，骨骼X线正常(0级)或仅孤立性溶骨病变，M蛋白成分IgG<50g，/L、IgA<30g/L;尿轻链蛋白<4g/24h。

　　2)Ⅱ期：骨髓瘤细胞数量在(0.6～1.2)×1012/m2。之间，其他指标介于Ⅰ期与Ⅲ期之间。

　　3)Ⅲ期：须符合下列一项或多项：

①骨髓瘤细胞数量>1.2*1012/m2。

②血红蛋白<8.5g/L。

③血清钙>3mmol/L。

④X线见到明显多发性溶骨性损害。

⑤M成分生产率高，IgG>70g/L，IgA>50g/L，尿轻链蛋白>12g/24h。

　　按肾功能正常与否可将本病分为A、B两组：A组：肾功能相对正常，BUN10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr176.8mol/L(2mg/dl)。B.肾功能异常，BUN>10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr>176.8mmol/L(2mg/dl)。

　　按以上标准，简写为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA及ⅢB。

　　在MM的诊断过程中，值得注意的是，MM特征性症状包括骨痛、虚弱和乏力。病人确诊时，98%病例血清或尿液中可检出M蛋白，近80%存在骨骼X线异常，1/4病例存在肾功能不全(血清C176.8mmol/L)，其肾衰的主要原因是骨髓瘤肾和高钙血症。MM诊断的主要依据骨髓涂片浆细胞数超过10%，并见到原、幼浆细胞或浆细胞数超过30%;或者依据有浆细胞瘤及血清(尿液)中有M蛋白或X线上有明显溶骨性病变。出现肾病综合征、肾功能不全、充血性心力衰竭、直立性低血压、感觉运动性周围神经病变和血清或尿液中出现M蛋白，提示原发性淀粉样变性可能，确诊依赖于存在淀粉样变组织的活检。