变异型心绞痛就诊指南_变异型心绞痛挂什么科_就诊注意事项

变异型心绞痛 (参考内科学)

典型症状: 心律失常、脉搏短绌、心绞痛

建议就诊科室: 心血管内科

最佳就诊时间: 无特殊，尽快就诊

就诊时长: 初诊预留1天，复诊每次预留半天

复诊频率/诊疗周期: 门诊治疗：每周复诊至心率正常后，不适随诊。

就诊前准备: 无特殊要求，注意休息。

常见问诊内容: 1、描述就诊原因（从什么时候开始，有什么不舒服？）; 2、体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系。; 3、不适的感觉是否由明显的因素引起？; 4、有无晕厥、心肌梗死等伴随症状？; 5、大便、睡眠情况。; 6、是否到过医院就诊，做过那些检查，检查结果是什么？; 7、治疗情况如何？; 8、有无药物过敏史？

重点检查项目: 1.心电图; 诊断变异性心绞痛的关键是胸痛伴ST段抬高，有些病人发作时ST段抬高，但随后出现ST段压低伴T波变化，ST段及T波的变化是由于心肌缺血所致传导障碍的结果，可能引起致命性心律失常，R波的增宽也可能与室性心律失常有关，无痛性的ST段抬高较为常见，ST段移位可发生在各个导联，在下壁及前壁导联同时出现ST段抬高(反映广泛的心肌缺血)者猝死的危险增高，心肌缺血发作时可能发生短暂的传导阻滞，室性异位激动常发生于较持久的心肌缺血发作时，常与ST段，T波变化有关，提示预后较差。; 2.血流动力学及冠状动脉造影检查; 近端冠状动脉痉挛可导致透壁性心肌缺血及节段性室壁运动异常，临床研究证实，这种心室功能异常比心绞痛症状及心电图变化发生更早。多数患者至少有一支主要冠状动脉的近端固定性狭窄，痉挛常发生于狭窄病变的1cm范围之内，其余病人在无心肌缺血时冠状动脉造影正常，痉挛最常发生于右冠状动脉，也可同时发生于一支或多支冠状动脉的一个或多个部位，有变异型心绞痛而无胸痛时冠状动脉造影正常的患者，单纯有非劳力性心绞痛，胸痛发作时相关导联的ST段抬高，与此不同，伴有冠脉痉挛的固定性狭窄损害的变异型心绞痛病人常还有与劳累有关的心绞痛及相关导联心肌缺血表现，没有或仅有轻微固定性冠状动脉狭窄患者的病程经过比有严重冠状动脉狭窄病变的患者要好得多。; 3.临床常用激发试验; 变异型心绞痛根据发作时心电图上ST段短暂性抬高即可诊断，如果未能获得发作时的心电图，而临床又怀疑此病时，可行激发试验以协助诊断。 (1)麦角新碱激发试验：马来酸麦角新碱是一种麦角生物碱，可刺激α-肾上腺能受体及5-羟色胺血清素受体而对血管平滑肌产生直接的收缩作用，用于诱导变异型心绞痛患者的冠状动脉痉挛，是一个敏感而特异的检查方法，在低剂量及小心控制的临床情况，麦角新碱是比较安全的药物，常用静脉给药剂量范围为0.05～0.40mg，诱导一次阳性结果所需的剂量与疼痛自发性发作的频度呈反比，如果激发出持久的冠状动脉痉挛，可造成心肌梗死，由于存在这种危险，麦角新碱仅用于已经冠状动脉造影证实为冠状动脉正常或接近正常的患者，并从极低剂量开始逐渐加量。正常冠状动脉只有在使用较大剂量(≥0.40mg)的麦角新碱时，才反应为弥漫性动脉内径的减小，有不典型胸痛而无变异型心绞痛的患者连续多次静脉注射麦角新碱造成进行性弥漫性冠状动脉直径减小，血管收缩的反应在妇女及冠状动脉内膜不规整病人表现更明显，提示有轻度动脉粥样硬化，这种与剂量相关的冠状动脉弥漫性收缩现象与变异型心绞痛的异常反应不同，后者的典型表现是在极低药物剂量下引起严重的局部痉挛，在疾病的活动期(至少每天发作1次)的患者对麦角新碱试验的敏感性增高，而偶尔发作的变异型心绞痛患者对其敏感度较低。激发试验需在冠状动脉造影的情况下进行，如发现冠状动脉痉挛，应立即停止试验，立刻冠脉内给予硝酸甘油0.2～0.3mg，并可重复这一剂量，直至痉挛缓解。 (2)过度通气试验：过度通气也可诱发严重的心绞痛发作，心电图示ST段抬高，室性心律失常及血管造影示明显的冠脉痉挛，每天至少发作1次的变异型心绞痛活动期患者对过度通气的敏感度为95%，而对麦角新碱的敏感度为100%，但是，心绞痛发作频率较低的患者，过度通气试验的敏感度低于麦角新碱，因而其诊断价值有一定局限性。 (3)乙酰胆碱试验：在变异型心绞痛患者的冠状动脉内注射乙酰胆碱能导致严重的冠脉痉挛，这种痉挛不应与乙酰胆碱对有冠状动脉内皮异常的患者所诱发的轻微弥漫性缩窄相混淆，因为这种方法可分别诱发左及右冠状动脉痉挛，对了解患者是否有多支血管病变或痉挛有用，此法敏感，安全而可靠，其敏感度(95%)及特异性(99%)与麦角新碱相似。拟副交感神经药醋甲胆碱(乙酰甲胆碱)，组胺及多巴胺也能诱发冠状动脉痉挛，与麦角新碱和乙酰胆碱相似，对有严重的固定性冠状动脉狭窄的变异性心绞痛患者以及无局限固定性狭窄的患者，能造成明显的冠状动脉痉挛。; 4.核素心肌灌注闪烁显像; 用201铊(201Tl)心肌灌注闪烁显像能证实动脉造影时有痉挛，痉挛发作时灌注区域出现局限的心肌灌注缺损，冠状窦血流量减少，支持冠状动脉痉挛，心肌灌注及局部心肌缺血的关系。; 5.冠状动脉造影(CAG); 变异型心绞痛病人的CAG结果既可正常，又可异常，典型病人的冠脉正常或有非梗死性病变，但大多数病人至少有一支主要冠脉近端有固定性狭窄，冠脉痉挛与其病变有密切的关系，且常发生于狭窄病变的1cm范围内，冠脉痉挛的总发生率以LAD最高，随后的顺序依次为RCA，LCX，Dia及RAD，但在冠脉无明显病变的病人中，PCA痉挛的发生率高于LAD，女性则相对多见，冠脉痉挛可同时发生于一支或多支冠脉的一个或多个部位。

诊断标准: 结合典型的病史，发作时心电图改变即可诊断本病，CAG和激发试验结果对发作不典型者，可协助诊断。 1.主动脉夹层：主动脉夹层常产生类似MI的胸痛，其胸痛的部位常较高，近胸的出口处;呈撕裂状;起病常较AMI更为突然;疼痛迅速达高峰且范围广泛，常反射到背，腰，腹和小腿;疼痛多持续不缓解，虽可有休克症状，但病程中常伴有高血压，主动脉夹层可产生压迫症状，致使双侧上肢的血压不一致，单或双侧脉搏，颈动脉搏动减弱等，X线和超声心动图检查可发现主动脉明显增宽，无AMI心电图及血清酶学的特征性改变，为肯定主动脉夹层，常需做超声波检查主动脉造影和(或)磁共振检查。如主动脉夹层侵及冠状动脉时可出现MI，但很少见，大约5%～10%的主动脉夹层患者没有胸痛。 2.不稳定型心绞痛：其疼痛部位和性质虽与AMI相似，但心绞痛发作时间一般不超过半小时;多不伴有恶心，呕吐，休克等;无血清酶学的特征性变化(心肌肌钙蛋白T可以增高);发作时虽有ST段和T波改变，但为一过性，心绞痛发作时ST段明显下降，或伴有T波倒置，应注意与非ST段抬高型MI鉴别，变异性心绞痛发作时，ST段明显抬高，T波直立，并可伴有室性心律失常或缓慢性心律失常，对应导联ST段明显下降，类似AMI早期图形，但发作缓解后，ST段很快回到等电位线上，心绞痛发作时一般不出现病理性Q波，动态观察血清酶学及心肌肌钙蛋白T的变化是鉴别诊断的要点之一。 3.肺动脉栓塞：肺动脉栓塞起病突然，有胸痛，气急，发绀，咯血或休克等表现，如无咯血症状有时极似AMI，但前者的发热与白细胞增高多在24h内出现;心脏体征方面可发现肺动脉瓣区第2心音亢进;肺动脉栓塞心电图改变较AMI快速而短暂，其心电图呈急性电轴右偏，右室扩大及SⅠQⅢTⅢ，Ⅰ导联新出现S波，异常Q波在Ⅲ导联甚或aVF导联伴有T波倒置，但Ⅱ导联不出现Q波，有明显顺钟向转位;血清乳酸脱氢酶总值可增加，但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高，放射性核素肺灌注扫描有助于确诊。

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