奥迪括约肌功能异常检查

　　部分患者有反复发作或持续性的血清胆红素，胆汁酸，ALP，氨基转移酶和淀粉酶升高。特别常见的是ALP升高。并且胆系酶常随着腹痛发作而升高，随着腹痛缓解而恢复正常。

　 　1.吗啡-新斯的明激发试验(Nardi试验)

吗啡有引起SO收缩的作用。皮下注射吗啡10mg后，皮下注射新斯的明1mg作为胆碱能分泌的兴奋剂。吗啡-新斯的明激发试验是广泛应用、传统的诊断SOD的方法。若病人发生典型腹痛，伴AST、ALT、AKP、淀粉酶或脂肪酶升高4倍以上，为试验阳性。本试验预测SOD的特异性、敏感性低，且和括约肌切开后的效果预测有很差的相关性，所以应用受限，多被更敏感的试验替代。

　　2.分泌刺激后肝外胆管和主胰管直径的超声波检查

在高脂餐或应用CCK后，胆囊收缩，肝细胞排出胆汁增加，而且SO松弛，造成胆汁进入十二指肠内。同样，在高脂餐或应用促胰液素后，刺激胰液分泌，SO松弛。如果SO功能异常，引起梗阻，那么在分泌液的压力下，胆总管或主胰管可扩张，可用超声波检查监测。其他原因(结石、肿瘤、狭窄等)引起的括约肌和末端胆胰管梗阻，同样可引起胆总管或主胰管扩张，需要除外。也应注意到有无腹痛激发存在。迄今为止，这方面的研究有限，这些非侵入性试验和SOM或括约肌切开后的效果比较，只显示有轻度的相关性。因为肠气的缘故，常规的经皮超声波，多不能看清胰管。尽管内镜超声有能看清胰腺的优越性，但Catalano等报道在SOD诊断方面，促胰液素刺激后的内镜超声检查的敏感性只有57%。

　　3.定量肝胆闪烁扫描(HBS)

肝胆的闪烁扫描估定胆汁排出胆道。括约肌疾病、肿瘤或结石(和肝脏实质疾病)致胆汁流出受阻时，造成放射性核素的排出异常。定义阳性(即异常)结果的明确标准仍有争论，但最广泛应用的是十二指肠的抵达时间大于20min和肝门到十二指肠的时间大于10min。大多数研究的缺陷，在于缺乏与SOM或括约肌切开后结果的相关性。然而，一研究明确提示肝胆闪烁扫描与SO基础压力明显相关。总之，似乎有胆管扩张和明显梗阻的病人可能有阳性的闪烁结果。Esber等发现即使在CCK激发之后做肝胆闪烁扫描，梗阻不严重的病人(Hogan-Geenen分类Ⅱ和Ⅲ)，闪烁扫描结果通常也正常。

　　最近，有把吗啡激发加入肝胆闪烁扫描的报道。临床诊断为Ⅱ和Ⅲ型的43例SOD病人经历了有和无吗啡的肝胆闪烁扫描，且后来行胆道流体测压。标准的肝胆扫描不能区分正常和异常SOM的病人。然而，吗啡激发后，最大活动度时间和在45min和60min时的排泄百分比均有明显差别。利用60min时排泄15%的中断值，通过吗啡激发放大的肝胆闪烁扫描检测升高的SO基础压力的敏感性和特异性分别是83%和81%。

　　缺乏更肯定的资料，现在得出的结论为SOD的非侵入性检查方法有相对低的或不明确的敏感性和特异性，因此，不推荐用于临床，除非比较肯定的检查方法(如测压)不成功或不能检查。

　　因为相关的危险性，有侵入性的ERCP和测压应仅用于临床症状明显者。大体上，如果发现括约肌功能异常，除非打算肯定治疗(括约肌切开)，否则不建议对SOD病人行以下侵入性评估。

　　4.胆管造影术

胆管造影术对除外与SOD症状相同的结石、肿瘤或其他胆道梗阻性疾病，是很重要的。一旦高质量的胆管造影片除外这些疾病，则扩张和(或)排出缓慢的胆管常提示梗阻在括约肌水平。可用多种方法获得胆管造影片。静脉胆管造影术已被较多更准确的方法替换，螺旋CT胆管造影术或磁共振胆管造影术似乎是有希望的。可用经皮的方法、术中方法或更传统的ERCP获得直接胆管造影术。虽然存在一些争论，但如矫正放大后，肝外胆管直径超过12mm(胆囊切除术后)，应考虑为扩张。影响胆汁排出和SO括约肌松弛或收缩的药物，能影响对比剂的排出。为获得准确的排出时间，一定要避免应用此类药物。因为胆总管从前到后有角度，所以为了除外通过括约肌的引流液的重力作用，病人必须仰卧位。虽然没有很好的定义仰卧位时对比剂的正常排出时间，但胆囊切除术后，45min内胆道不能排空所有的对比剂，则通常定为异常。

　　乳头和乳头周围的内镜检查能提供影响SOD病人诊断和治疗的重要资料。偶尔，乳头癌也可误诊为SOD。对可疑者，应行乳头活检。

　　在估定可疑SOD病人方面，胰管X线特征也是重要的。胰管扩张(在胰头>6mm和在胰体>5mm)和对比剂排出时间延长(俯卧位≥9min)可提供存在SOD的间接证据。

　　5.SO压力测定

SOM是惟一能直接测定SO运动活动的方法。虽然SOM能在术中和经皮进行，但最常是在ERCP时测压。大多数权威人士认为SOM是评估SOD的金标准。检测Oddi括约肌运动紊乱的流体压力测定类似于它在胃肠道其他部位的应用。不像肠道的其他区域，SOM在技术上要求更高，且更危险。问题仍是是否这样短时间的观察(2～10min的每次牵拉)能反映括约肌“24h的病理生理”。尽管有这样或那样一些问题，SOM仍正得到比较广泛的临床应用。

　　SOM通常在ERCP时进行。在测压前8～12h及整个测压期间，应该避免应用所有松弛(抗胆碱能、硝酸盐类、钙通道阻滞药和高血糖素)或刺激(麻醉药或胆碱能药物)括约肌的药物。目前的资料提示苯二氮卓类不影响括约肌压力，因而行SOM时可用来镇静。最近的资料提示哌替叮剂量小于1m/kg时，不影响括约肌基础压力(虽然它确实有影响时相波的特性)。因为括约肌的基础压力通常是用来诊断SOD及决定治疗的惟一压力标准，所以一般建议测压时，哌替叮可以用来协助镇痛。如果为了完成插管必须应用高血糖素，至少需要等候8～10min时间以恢复括约肌到它的基础状态。

　　可选用多种类型三腔导管测压，有长管头的导管有助于导管固定在胆管内，但常妨碍胰管测压。SOM需要选择性胆管和(或)胰管的插管。通过轻轻抽吸可识别插进的导管，内镜视野中见黄色的液体提示进入胆管;抽出清亮液则提示进入胰管。最好在行SOM之前有胆管及胰管造影摄片，因为阳性发现(如胆总管结石)可能避免行SOM。Blaut等最近已显示行SOM之前向胆道内注入对比剂未明显改变括约肌压力。为了保证正确的压力测定，必须肯定测压导管不被管壁阻塞。一旦导管插入管腔，则通过定点牵拉法，每次退出1～2mm，每点测压30～60s，直至导管完全退出SO。理想的是胰管和胆管压都测定。因为可能一个括约肌(如胰管括约肌)功能异常而另一个括约肌正常。Raddawi等报道胰腺炎病人括约肌异常基础压更有可能局限到病人的胰管括约肌;在胆源性疼痛病人则局限到胆管括约肌，而且肝功能检查异常。通常正常SO基础压力≤35mmHg，收缩幅度≤220mmHg，收缩间期≤8s，收缩频率≤10次/min，逆行性收缩≤50%。SOD者测压异常，表现为基础压力升高，收缩幅度或收缩频率超过正常，逆行性收缩超过50%。其中基础压升高是最恒定、可靠的指标，常用于治疗方案的确定，亦是判断SO切开预后的良好指标。

　　SOM后的主要并发症是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等报道胰管测压后胰腺炎的发生率为11%;慢性胰腺炎病人行SOM后，26%的发生了胰腺炎。下列方法有可能降低测压后胰腺炎的发生率：

　　(1)吸引导管的使用，能不断引流灌入管腔的液体。

　　(2)测压后引流胰管。

　　(3)降低管腔灌注率至0.05～0.1ml/min。

　　(4)限制胰管测压时间小于2min(或避免胰管测压)。

　　(5)使用微量换能器系统。在一项前瞻的随机研究中，Sherman等发现吸引导管减少胰管测压诱发的胰腺炎的频率从31%降到4%。

　　在特发性胰腺炎或有不能解释的剧烈胆胰性疼痛的病人，才推荐行SOM。依照Hogan-Geenen SOD分类系统，SOM的指征也在发展变化。

　　6.作为诊断测试的支架实验

　虽然放置胰或胆管支架试验的目的是希望减轻疼痛，而且能预测较肯定的治疗(即括约肌切开)是否有效，但此只得到有限的应用，尤其在胰管正常的病人，如果胰管支架被保留超过几天，可能发生严重的胰管和实质损伤。Goff报道了应用胆管支架试验的21例胆道压正常的Ⅱ和Ⅲ型SOD病人，如果症状减轻，7F支架至少被保留2个月;如果被判断无效，就立即去除支架。支架放置后疼痛减轻预测胆道括约肌切开后疼痛可长期减轻。不幸的是，38%的病人放置支架后发生了胰腺炎(14%是严重的)。因为高的并发症发生率，胆管支架试验强烈地被阻止。Rolny等也报道了23例胆囊切除术后病人(7例Ⅱ型和16例Ⅲ型)的胆管支架放置，作为预测内镜括约肌切开的效果。类似于Goff的研究，不管SO压力高低，在至少12周支架放置期间，疼痛消失预测括约肌切开有效，但未发生与支架放置有关的并发症。