精索静脉曲张不育患者是否必须手术治疗

精索静脉曲张是导致男性不育的常见原因之一，据有关资料统计精索静脉曲张伴不育的发病率约为35％～40％之间。有50％～80％的精索静脉曲张患者有精子质量异常，睾丸活检可见双侧精子发生障碍。曲张导致不育的机理迄今为止还没有完全清楚，一般认为可能与以下机制有关。①睾丸温度升高。睾丸生精功能得以正常维持，依赖于睾丸适宜温度的保持。精索静脉曲张时，睾丸周围的静脉血液郁滞，精索内静脉血液返流，使腹腔内较高温度的血液直灌到睾丸而使睾丸温度调节障碍，从而使睾丸温度升高，使睾丸的生精过程发生障碍。②血管活性物质及毒性代谢产物对睾丸的损伤。精索内静脉的血液逆流使肾上腺、肾脏的内分泌产物如类固醇类、儿茶酚胺等随逆流的静脉血进入睾丸，影响睾丸精子的产生。③睾丸、附睾微循环障碍。据研究，精索静脉曲张患者在睾丸局部区域，毛细血管和静脉瘀血，动脉血流下降。这样势必影响睾丸和附睾的功能。④精索静脉曲张对附睾功能的影响。有人以人工诱发大鼠精索静脉曲张做附睾超微结构检查，发现附睾组织发生退变，精液中α－葡糖苷酶活性降低，肉毒碱含量下降，表明附睾功能受到损伤。⑤其他原因，如可能会引起男性性腺轴功能紊乱、免疫屏障遭到破坏等。近年来，许多学者从分子对曲张性不育的发生机制也进行了研究。总之精索静脉曲张不育的发生是通过多种途径、诸多因素共同作用的结果。精索静脉曲张不育是否一定就要手术治疗呢？先看下面这个病例。河南省中医院中西医结合生殖中心·男科孙自学

病例1：几年前某省一位知名发生了这样一个医疗纠纷。患者曹先生，34岁，因继发不育2年慕名求诊于该。经过2次精液分析都提示重度少精子症每毫升低于1百万，经体格检查发现曹先生患有II精索静脉曲张，在的建议下做了精索静脉高位结扎术。按照的要求3月后到医院复查精液分析，结果没有发现精子，过了1个月再次复查还是没有精子。于是曹先生一气之下把该告到医院，说是教授给他治坏了。后经过会诊，手术做的没有问题，之所以会出现无精子症，可能还有其他引起睾丸损伤的原因。

大家知道男性不育是多种原因共同影响所导致的一个终结果。精索静脉曲张仅是其中的原因之一。对于精索静脉曲张伴有不育的患者来说，我们很难明确曲张对不育的影响究竟有多大，或者说是主要影响因素，还是次要影响因素。假若是主要影响因素，但如果精索静脉曲张已经对睾丸造成不可逆转的损伤，即使手术也不会理想。另外，精索静脉曲张手术本身也会对睾丸的生精功能造成一定影响。案例1之所以由术前的重度少精子症变成术后的无精子症，这也是一个原因之一。由此可见精索静脉曲张伴有不育患者治疗方案的选择一定要慎重，是否采取手术治疗要综合分析各种检查结果而定，如精子质量状况、精索静脉曲张的程度、睾丸大小和质地、性激素、精浆生化等。但需要给患者说明的是，精索静脉曲张手术后，可能会有4种结果，一是精子质量好转，妻子怀孕；二是虽然精子质量好转，但妻子没有怀孕；三是精子质量没有明显变化；四是精子质量较手术前更差。

对精索静脉曲张性不育患者来说，手术的主要目的就是为了提高精子质量和授精能力，尽早怀孕。所以在手术适应症不好把握时，我们通常的做法是首先保守治疗，如果通过3个月中西药的调治，妻子没有受孕或精子质量没有明显好转者，再考虑手术治疗，术后第7天加用中药。近些年来，我们在中西医结合治疗精索静脉曲张性不育方面做了大量和深入的研究，研制出了“益肾通络”中药方，“益肾通络方联合手术治疗精索静脉曲张性不育的研究”也荣获2010年河南省科技进步“二等奖”，研究结果显示，该疗法在妻子的怀孕率、精子质量的改善率等方面明显优于单用中药或手术疗法。该成果已在临床推广应用。

孙自学 主任医师