误吸的相关因素

1. 认知不足 患者对进食的时机、进食的量、性状缺乏科学的判断，盲目认为能自己进食就比鼻饲好，稍能进食就排斥鼻饲，进食的量不科学，以为越少越不易呛咳，进食越稀薄越易下咽，甚至家属会给患者水喝，认为水比食物容易下咽，很多患者未经过科学的评估，就擅自试着进食。假性延髓性麻痹患者咽反射存在，不出现咽部感觉丧失。由于吞咽反射存在，食物被推入咽腔后可以靠吞咽反射活动，将食物咽下。如果软腭与咽肌麻痹较重，流质饮食就容易出现食物逆向鼻腔或误入喉腔而造成反呛现象。小部分脑卒中患者为无症状吸入食物或液体，患者及家属不承认吞咽困难，对假性延髓性麻痹完全没有认知。

2. 危险征兆不重视 脑卒中患者出现发音障碍、构音障碍，主动性咳嗽异常，吞咽后声音改变，如流涎、口腔漏气、颊囊形成、频繁的清嗓、进食期间或进食后即刻气短;以及食物或液体的质地或黏稠度、温度、味道，使患者出现代偿体位或规避动作等，这些均可作为误吸危险的特征。患者家属甚至医护人员都很少注意这些因素与吞咽困难有关。

3. 其他因素 年龄因素、患者呕吐或胃内容物反流、心肺功能不全、都是误吸的危险因素。70岁以上的老年患者，由于咽喉部感知觉减退，协调功能不良，吞咽反射降低，减弱了防止异物进入气道的反射性动作，容易发生误吸。患者由于高颅压、脑干、小脑病变或椎基底动脉供血不足，容易发生呕吐，而呕吐量大、速度快更容易呛咳，所以有此病变的延髓性麻痹患者更应注意误吸问题。吞咽是随意运动，咽下时需要呼吸暂时停止，对于合并心肺功能不全的假性延髓性麻痹患者进食时呼吸节律不整，喘息、咳嗽、多痰都增加了误吸的机会。

正常吞咽运动模式 掌握正常的吞咽运动模式是进行健康教育的理论前提。

正常吞咽运动分三期：

第一期(口腔期)由口轮匝肌、咬肌参与，由面神经核、三叉神经运动核发出的面神经、三叉神经支配。

第二期(咽头期)由舌肌、咽头肌参与，由舌下神经核、疑核发出的舌下神经、舌咽迷走神经支配。

第三期(食管期)。假性延髓性麻痹致吞咽困难主要表现在咽头期，肌肉运动与正常大致相同，只是随意性舌运动开始动作延迟，舌把食物移动至口腔后部有障碍。

加强健康教育 脑血管病依评估的方法和时间的不同，30%～65%的急性脑卒中患者可检查出吞咽困难。患者及家属对其认知不足，进食前缺乏足够的科学分析，家属以试试看的心理给患者尝试，所以进行及时的健康教育很有必要，应通俗易懂地讲解其不能进食的原因及误吸的危害。对患者的健康教育应反复强调发生误吸相关因素等，引起患者及家属的重视，要常规督导。

掌握误吸标准，分级采取不同的护理措施掌握误吸标准是指导患者进食的前提。进食是人的本能，所以患者有强烈的进食愿望，护士必须掌握吞咽困难的分级标准，才能为科学的指导患者进食提供理论根据，有效地避免盲目性。目前，临床上参照House-Brachmann(H-B)面神经功能评价标准[8]判断患者的吞咽能力。按照H-B分级>3分的才允许经口进食，H-B分级　 H-B分级>3分的经口进食患者误吸的预防 经口进食时应选择呼吸顺畅、可以随意咳嗽的患者，选择在口腔内容易移动且成团移动的糊状或胶冻状食物，如面糊、蛋羹等。体位以半坐位为宜。偏瘫卧床者选侧卧位，健侧在下、颈部稍前屈的体位。最后应注意选择安静的进餐环境，无噪音、无打扰，集中注意力，缓慢吞咽。要注意进食的量及速度[9]。为了减少咽部残留，一口的进食量以3～4ml为宜，进食速度不宜过快，每进食一口要让患者反复吞咽数次。

H-B分级呛咳。每次鼻饲量不超过250ml，速度胃潴留，应适当延长间隔时间[12]。鼻饲过程中，若患者出现呛咳、呼吸困难，应立即停止鼻饲，对症处置。

患者发生呕吐或胃内容物反流时误吸的预防 假性延髓性麻痹患者在呕吐或胃内容物反流时，易发生误吸，患者应取侧卧位，及时吸痰。侧卧位利于呕吐物流出，避免呛入气管，引起窒息。进食原则应少量多餐，进易消化的食物，夜间鼻饲次数减少。误吸可以发生在睡眠中，应养成头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出，避免倒流入气管内。应观察呕吐物的颜色及量，给予相应的处理。每次进食后都应进行口腔清洁，彻底清除口腔内残留物、分泌物。在发生误吸时，口腔、咽部寄居菌向下移行，就可成为致病菌。因此，假性延髓性麻痹患者保持口腔清洁也能预防误吸导致的肺内感染。鼻饲患者因进食方式改变，口腔唾液分泌减少，细菌容易繁殖。此外，睡眠时吞咽能力下降，咳嗽反射减弱，口腔分泌物流入气管，致病菌便可移居下呼吸道而引起感染。

不知进食顺序，重复相同动作，进食中说话使误咽危险加大，容易忽略餐桌一侧的食物，舌部和咬肌功能正常却无法吞咽塞满口内的食物。