一：《湖南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表》各临床科室均可领取。

　　二：填写《湖南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表》的须知：

　　1.由主治医生填写：疾病诊断，门诊治疗方案（明确治疗方式、药品通用名、剂量及用法）， 门诊治疗起止时间并签字。

　　2.患者或家属签字。

　　3.科室副主任职称以上医师审核并签字（审核签字的医师应全面评估患者情况和治疗风险，严格把握准入条件和禁忌症，依据诊疗方案合理开展门诊治疗）。

　　注：每次就诊严格按此治疗方案进行治疗，不得随意变更，如需变更治疗方案，请重新进行申请。

　　三：患者需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、疾病诊断证明、病理诊断结果、必要的影像学、实验室检查资料等相关医疗文书。

　　四：完善以上资料后患者把申请表和材料交门诊二楼一站式服务中心10号窗口备案。