湛 江 中 心 人 民 医 院

　　MRI检查预约须知及增强检查知情同意书

　　姓名___     __ 性别______ 年龄______ 科室__  ____ 床号______ 住院号___    ___1、请您于       年       月      日       午         时到达MR室取号排队，等候扫描检查。因故不能按时检查者，请事先致电3157010或到MR室通知我们，再另行安排。

　　2、本设备具有强磁场，有以下禁忌症的患者：

　　①有心脏起搏器的患者，体内有金属或磁性物植入史的患者；②手术后动脉夹存留的患者；

　　③铁磁性异物患者，如体内存留有弹片、眼内存留有金属异物等；④换有人工金属心脏瓣膜患者；

　　⑤金属假肢、金属关节患者；

　　⑥体内置有胰岛素泵或神经刺激器的患者；

　　⑦妊娠不足3个月的患者。

　　不能进行检查，请告知医师，以免发生意外。

　　3、请勿穿戴任何含有金属物、金属线花纹的服饰，检查头、颈部的患者在检查前勿擦发胶、发蜡及化妆物品等。

　　4、检查前需要除去皮带、耳环、项链、手表、钥匙、手机、磁卡、活动假牙、义眼等包含金属的物品，贵重物品请自行保管，以免遗失。

　　5、病情较重者（如昏迷、生命体征不稳定等）在MRI检查时可能出现意外情况，甚至危及生命，必须由家属和临床医护人员陪同护送及观察患者病情。

　　6、做MRI检查时，为了更清楚了解病灶的位置和性质，部分患者需要注射造影剂。目前使用的磁性造影剂一般是安全的，但有极少数患者由于特殊体质，可能发生局部或全身过敏反应，包括过敏性休克，甚至更严重后果，但我们会尽力做好预防抢救工作。

　　7、对磁性造影剂过敏或者存有严重心、肾功能不全者，禁用或慎用造影剂。如同意上述注射造影剂增强扫描检查，请患者或者授权家属在同意书上签字。

　　患者（或家属）签名：____ ___  _____  关系（与患者的亲属关系）：__________  ___指模（签字者的手指模）：___ _  ______  联系电话：___________ _________________ _   _____年___   ____月____   ___日