自贡市城乡居民大病保险实施办法

　　为进一步完善全市城乡居民医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据省政府办公厅《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）精神，结合我市实际，制定本办法。

　　一、总体要求和基本原则

　　开展大病保险要充分发挥基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度的协同互补作用，发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现基本医疗保障的可持续发展，减轻群众大病医疗费用负担，逐步解决广大群众因病致贫、因病返贫的问题。各区县政府和有关部门要进一步提高认识，统一思想，积极作为，确保2014年在全市范围内全面开展大病保险工作。

　　开展大病保险工作要坚持城乡统筹方向；以市为统筹单位，建立覆盖城乡居民的统一的大病保险制度，统一政策、统一招投标、统一运行管理；城镇居民、新型农村合作医疗（以下简称新农合）居民大病保险全市统一核算盈亏的基本原则。

　　城乡居民医疗保险统筹后，大病保险按调整后的政策执行。

　　二、筹资标准和资金来源

　　结合我市经济社会发展总体水平、医疗保险筹资能力、大病医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保障水平等因素，2014年城镇居民大病保险筹资标准为25—30元/人·年，新农合居民大病保险筹资标准为17—22元/人·年（具体筹资标准通过招标确定），以后年度由市人力资源社会保障局、市卫生局、市财政局根据医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平等因素进行测算，对筹资标准实行动态调整。

　　大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金中列支。城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金有结余的区县，利用结余筹集大病保险基金；结余不足或没有结余的，在城镇居民基本医疗保险和新农合年度提高筹资标准时统筹解决。

　　三、保障内容

　　（一）保障对象。我市城镇居民基本医疗保险和新农合的参保(合）人。

　　（二）保障范围。在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对报销基本医疗保险医疗费用后需个人承担的合规医疗费用给予保障。

　　合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。

　　城镇居民合规医疗费用包括：在定点医疗机构发生的、符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的医疗费用。

　　新农合参合人员合规医疗费用包括：在定点医疗机构发生的、符合《四川省新型农村合作医疗用药目录》和《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》规定的医疗费用；实施按病种付费的，在物价部门核定病种收费价格范围内的实际医疗费用；对部分重特大疾病，经省卫生部门确定的病种及其临床治疗必需的医疗费用。

　　城乡居民医疗保险统筹后，合规医疗费用按调整后的政策执行。

　　（三）起付标准。我市城乡居民大病保险起付标准为0.75万元。在1个保单年度内住院费用按基本医疗保险政策报销后，累计个人自付的合规医疗费用达到0.75万元以上的，由大病保险承办机构按分段支付标准支付；年内已享受大病保险政策再次住院发生的自付合规医疗费用，按累计个人自付费用的分段支付标准减去已支付金额后支付。

　　（四）支付比例。大病保险实行分段支付，支付比例为：按基本医疗保险政策报销后累计个人自付合规医疗费用0.75万元—2万元的部分按50%支付，2万元（含2万元）—5万元的部分按60%支付，5万元及以上的部分按70%支付。

　　四、承办方式

　　我市城乡居民大病保险通过公开招标由中标的商业保险机构承办。招标方案以市为单位统一制定，统一组织招标。由市人力资源社会保障局作为招标人，通过公开招标，选定1家商业保险机构承办全市城乡居民大病保险。中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。实行城乡居民医疗保险统筹前，由市人力资源社会保障部门、市卫生部门分别与中标商业保险机构签订大病保险合同。

　　（一）规范招标，公平竞争。

　　建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标内容主要包括具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等，要合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。

　　（二）规范投标，严格准入。

　　商业保险机构依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家、省规定的准入条件，其省级分公司具备我省大病保险经营资质，在我市设立分支机构；配备熟悉我市医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具有较强的医疗保险专业能力；近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。

　　（三）规范合同，遵守约定。

　　中标商业保险机构以合同形式承办大病保险，承担经营风险。合作期限为3年，3年后须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，保险合同一年一签，合同内容需调整的，应严格按规范程序调整，原则上不得上调起付标准，不得下调支付比例。

　　大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同约定内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签订保险合同。

　　（四）统一核算，盈亏分担。

　　遵循“收支平衡、保本微利、风险共担、自负盈亏”的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余和亏损建立相应的风险调节机制。城镇居民和新农合大病保险实际净赔付率分别建帐核算，保险公司对盈亏统一核算。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10%以内（含10%）的资金结余，按50%的比例返还城镇居民基本医疗保险基金或新农合基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10%以上的资金结余，全部返还城镇居民基本医疗保险基金或新农合基金。实际净赔付率高于100%且大病保险亏损时，在100%—110%（含110%）之间的亏损额，由城镇居民基本医疗保险基金或新农合基金分担50%，高于110%以上的，城镇居民基本医疗保险基金或新农合基金不再分担。

　　市卫生局、市医保局与大病保险承办机构进行年度结算后，根据各区县参保（合）人数确定各区县分担或退还金额，各区县医保经办机构、新农合经办管理机构根据市级下达金额执行。

　　五、支付和结算

　　（一）资金支付和管理。各区县医保经办机构、新农合经办管理机构将大病保险资金按市级下达的筹资额度划转大病保险承办机构。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。实行城乡居民医疗保险统筹前，对城镇居民医保和新农合的大病保险资金应分别建账进行明细核算。

　　（二）结算方式。城乡居民大病保险在全市统筹范围内与基本医疗保险同步即时结算。可由大病保险承办机构在定点医疗机构设立结算窗口即时结算，也可经协商由定点医疗机构先行垫支结算后，再与大病保险承办机构结算，大病保险承办机构每月底前将上月发生的大病医疗费用及时支付给定点医疗机构。异地就医和按住院待遇报销的特殊疾病或重大疾病门诊合规医疗费用，由大病保险承办机构在各区县设立窗口集中报销支付或安排专人到医保经办机构或新农合经办管理机构实行“一站式”结算，确保群众方便、及时获得大病保险服务。

　　六、监督管理

　　（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

　　各级人力资源社会保障、卫生部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式对大病保险承办机构进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促、考核大病保险承办机构按合同约定提高服务质量和水平，依法保证参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时查处。对违反合同约定或发生严重违规行为的大病保险承办机构，将在全市范围内通报，被通报的商业保险机构5年内不得在我市参与大病保险投标活动。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人的权益。

　　（二）强化对医疗机构的监督和医疗费用的控制。

　　1.全面推进医保付费方式改革。按照《四川省“十二五”深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（川府发〔2012〕38号文印发）要求，在全市城乡医保统筹范围内各定点医疗机构逐步实施医保总额付费制度。同时积极推进按人头付费、按病种付费等付费方式改革，不断提高付费方式的科学性，提高医保基金使用绩效。

　　2.加强对定点医疗机构及从业人员的监督管理。相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用发生，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对定点医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，加强医疗机构从业人员管理，严格控制医疗费用。医保经办机构要严格服务协议管理，改进监管模式，加大住院资料抽审力度，通过采取实时监管、联动检查、专家会审、群众有奖举报、基金违规专项治理等措施，加强对定点医疗机构医药服务行为的全程监管。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保（合）人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。

　　（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。

　　相关部门要将与商业保险机构签订协议情况，以及大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道，接受社会监督。

　　七、明确部门职责

　　市深化医药卫生体制改革领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，将大病保险作为我市深化医药卫生体制改革的重要内容，确保大病保险与其他深化医药卫生体制改革任务协同推进。

　　人力资源社会保障部门是组织实施大病保险工作的牵头单位，要与卫生部门共同加强大病保险全程管控，通过日常抽查、合同约束、建立投诉受理渠道等方式督促、考核商业保险机构按合同约定提高服务质量和水平，保证参保（合）人信息安全；要建立联动机制，完善监管系统和监督方式，将大病保险管理纳入服务协议，加强对医疗机构的监管，促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长；要加强对城镇居民基本医疗保险基金和大病保险基金的测算，科学制定城镇居民大病保险盈亏分担机制；逐步提高城镇居民统筹层次，提高基金抗风险能力。

　　卫生部门要加强对定点医疗机构医疗服务行为和质量的监管，强化医疗机构从业人员管理；要加强对新农合基金和大病保险基金的测算，科学制定新农合大病保险盈亏分担机制；逐步提高新农合统筹层次，提高基金抗风险能力。

　　财政部门要明确利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。

　　民政部门要做好医疗救助与大病保险的衔接工作。

　　八、工作要求

　　（一）加强领导，精心组织。在自贡市深化医药卫生体制改革领导小组的领导下，建立由市人力资源社会保障部门牵头，发展改革、卫生、财政、民政等部门共同参与的大病保险协调推进工作机制，加强对大病保险工作的协调服务和督促指导。各区县政府要按照全市统一部署，抓好城乡居民大病保险各项工作的落实。

　　（二）加强衔接，统筹协调。各相关部门和单位要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，做好大病保险与基本医疗保险、医疗救助等政策衔接工作，及时调整医疗救助等政策标准。卫生、人力资源社会保障、财政等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成合力。市深化医药卫生体制改革领导小组办公室要加强统筹协调，做好跟踪分析、监测评价等工作。

　　（三）强化宣传，营造氛围。各级、各部门要采取多种形式做好大病保险的宣传和政策解读，使群众真正理解政策，同时，合理引导社会预期，为全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。