参保患者门诊、住院就医报销流程

　　新医大五附院在医保办、慢性病审核办公室、住院处等地均悬挂各类医保报销政策的宣传展板供患者参阅，您也可以直接咨询新医大五附院医保办0991-7922417。

　　一、门诊就医流程

　　1、区（本级）医保、铁路医保、市医保、兵团（直属）医保均可在我院普通门诊及特殊慢性病门诊就医。就诊、结算时患者需出示就诊卡及社保卡，享受相应的报销政策或刷社保卡账户金就医。

　　2、区（异地）医保、兵团（异地）医保患者，需办理异地安置手续后，方可在我院门诊使用社保卡就医。

　　3、跨省异地医保目前暂未开通门诊联网结算，无法使用社保卡就医。

　　二、住院就医报销流程

　　（一）市医保

　　1、市医保职工（含灵活就业人员）在我院可直接凭社保卡办理住院手续，无需选定点医院。

　　2、市医保居民：实行分级诊疗就医模式，患者入住我院需持社区医院开具的电子+纸质转诊转院单方可享受医保报销（病情符合急危重症患者可直接就医）。

　　（二）区医保

　　1、区（本级）医保在我院可直接凭社保卡就医，无需选定点医院。

　　2、区（异地）医保需由参保地社保局办理异地安置或转诊转院手续方可在我院直接联网报销。未办理异地安置或转诊转院手续的患者，在我院就医需全额缴纳住院费用后，向参保地医保局递交当地要求的报销资料，由参保地医保局根据病情判断是否予以报销（部分地州可直接在我院降低相应报销比例后联网报销）。

　　（三）铁路医保

　　1、铁路职工医保在我院可直接凭社保卡办理住院手续，无需选定点医院。

　　2、铁保家属：具有市保居民和铁保家属双重身份，就医流程和市保居民一致，需转诊转院方可医保报销。办理住院手续及出院结算时，需同时出示市保居民社保卡和铁保家属卡，方可享受二次补助。

　　（四）兵团医保

　　1、兵团（直属）医保在我院可直接凭社保卡就医，无需选定点医院。

　　2、兵团（异地）医保需由参保地医保局办理异地安置或转诊转院手续方可在我院直接联网报销。未办理异地安置或转诊转院手续的患者，在我院就医需全额缴纳住院费用后，向参保地医保局递交当地要求的报销资料，由参保地医保局根据病情判断是否予以报销或降低比例报销。

　　（五）工伤住院

　　1、新发工伤患者住院，需全额缴纳住院费用，待工伤鉴定出具结果后，再前往各医保局进行工伤或基本医疗保险报销。

　　2、经鉴定为工伤的患者，旧伤复发住院前，需先办理工伤旧伤复发住院审批手续方可住院治疗，急危重症患者可先办理住院，两个工作日内补开审批手续。

　　3、目前，只有市、铁医保工伤旧伤复发住院可在我院直接联网报销结算，区医保工伤旧伤复发住院需全额缴纳住院费用后，将相关资料交由单位前往自治区医保局报销。

　　（六）生育住院

　　区、铁、市医保生育住院可在我院直接联网报销结算。患者住院前需前往工作单位（区、铁医保）或居住地所在街道办事处（市医保）进行生育备案、激活生育险后，方可享受生育报销。

　　（七）贫困人口

　　贫困人口包括乌市低保人员及南疆四地州深度贫困人口，住院实行“先诊疗后付费”就医模式。

　　（八）外省医保

　　1、我院是国家基本医疗保险跨省异地就医联网结算定点医疗机构。外省医保患者到我院住院必须先到参保地医保局办理异地安置或转诊转院手续，并持新社保卡（全国一卡通）方可在我院联网结算报销。

　　2、外省医保患者若因突发急症需在我院住院治疗，需及时向参保地医保局备案申请，并全额缴纳住院费用，出院后回参保地医保局申请报销（参保地备案时允许直接结算，可享受联网报销）。

　　3、由于各地医保政策存在差异，报销相关事宜请咨询参保地医保局。

　　参保患者特殊慢性病办理流程

　　一、 区、铁、市医保

　　1、住院治疗：患慢性病需“专病专科”治疗。

　　2、复印病历：出院结算后持出院证明到病案统计科复印相关病史资料，您只需告知病案室工作人员所办理的“慢病”种类，工作人员会选择性的给您复印相关资料。

　　3、专家鉴定：前往相应的慢性病专家门诊进行慢性病鉴定。

　　4、审核备案：携带慢性病病历、慢性病审批报告单、2张一寸照片（市保不用照片）、身份证复印件、社保卡原件到慢性病审核办公室递交资料、网上备案。

　　5、集中报送：由医保办按月将慢性病相关资料集中报送至医保局审批（恶性肿瘤、慢性肾衰竭等绿色通道病种由患者自行前往医保局递送资料，即时审批）。

　　6、医保局审批：自办理之日起1-2个月后，审批不通过的患者，我院医保办将电话告知；未接到电话通知的患者，说明慢性病办理成功，可直接持就诊卡及社保卡进行慢性病就医。

　　二、兵团医保

　　1、兵团(直属)医保慢性病请前往兵团医保中心集中办理，门诊大病经我院慢性病专家填写审批表后前往兵团医保中心办理。

　　2、兵团异地医保慢性病回参保地指定的三级医院办理，故具体办理程序请咨询兵团医保中心。

　　三、异地医保

　　原则上异地医保患者办理慢性病需回参保地医保局办理，如参保地医保局要求在我院鉴定，患者需持参保地“慢性病审批报告单”由我院慢性病专家鉴定并填表，然后向参保地医保局递送资料、办理慢性病。

　　四、持异地住院病历的市医保患者，除转诊转院外，其余情况一律前往乌市医保局办理慢性病。

　　社保惠民新政策宣传

　　一、异地住院联网结算

　　目前，无论是疆内异地就医还是跨省异地就医，我院均已实现异地住院联网结算，无需个人垫付医疗费用后回参保地报销，直接可在就诊医院联网报销，并依照就医地医保目录、执行参保地报销政策。实现联网结算必须符合以下条件：

　　1、备案：已办理异地备案或转诊转院手续

　　2、激活：已激活并使用社保卡(全国一卡通)

　　3、开通：异地就医医院已开通异地联网结算

　　二、自治区全民人身意外伤害保险

　　个人无需交纳保险费就可享受自治区全民意外伤害保险惠民政策。具体政策为：凡具有新疆户籍或购买新疆社保的人员，如遇外来、突发、非本意、非疾病的客观事件导致身体受到的伤害，如摔伤、扭伤等，24小时内向保险公司报案后，其门急诊或住院产生的医疗费用，可享受保险赔付及住院津贴。咨询及报案电话：

　　中国人寿客服电话：95519；中华联合客服电话：95585

　　三、特殊慢性病

　　对病情轻稳定、有定额限制标准的慢性病病种，一次处方药量适当放宽至2个月以内，市保执行外配处方制度。

　　四、市医保新生儿落地参保 追溯报销医疗费用

　　新生儿在1周岁以内参加乌市城乡居民保险，其出生之日起发生的医疗费用可追溯报销。超过1周岁参保的新生儿，当月参保，只能报销次月以后产生的医疗费用，不能追溯报销参保前的医疗费用。

　　追溯报销流程：居住地社区参保→医保分局开通红名单→银行办理临时卡→携带费用票据前往乌市医保局或就诊医院→以转诊或急诊形式报销医疗费用。

　　五、国家谈判药品降价并纳入慢性病报销

　　为减轻参保患者医药费用负担，按照自治区人社厅的统一安排：依维莫司片、来那度胺胶囊、注射用曲妥珠单抗等8种国家谈判抗癌药品自2018年9月1日起降低价格。贝伐珠单抗注射液、氟维司群注射液、利妥昔单抗注射液等6种国家谈判抗癌药品自2018年9月30日起降低价格。同时，市医保将35种谈判药品纳入相应的慢性病报销范围内，极大地减轻了患者的医药负担。

　　2019.5.30