您好，请您于       点      分到第      检查室做MR检查。为了给每位受检者提供最佳的医疗服务及质量，实际检查时间可能会根据病情有所增减，如有延迟，请耐心等待，由此带来的不便，请您谅解。

　　禁忌症：

　　体内有铁磁性物质者，如装有非磁共振兼容型心脏起搏器、神经刺激器、胰岛素泵、人工心脏瓣膜置换术后及重要器官旁有金属异物残留等禁做磁共振检查，怀孕3个月以内的孕妇不宜接受磁共振检查。

　　注意事项：

　　1、检查前要向医务人员说明以下情况：有无手术史；有无动脉瘤术后金属夹、支架；有无任何金属或铁磁性物质植入体内（如人工关节、骨科固定物、补片、铁屑、金属节育环等）；有无义齿、电子耳蜗、义眼等；有无肾脏功能不全或药物过敏史。

　　2、检查前请取出手机、手表、磁卡、义齿、硬币、钥匙、发卡、眼镜、腰带、打火机、助听器、金属饰品、刀具、别针等金属或带磁条卡片，以免引起人员伤害、设备损坏或内储磁性信号被消除。

　　3、体内植入物经手术医生签字确认为非顺磁性物体者可行磁共振检查。

　　4、腹盆部检查要求空腹，检查前需禁食8小时，如磁共振水成像（MRCP、MRU）等。

　　5、儿童、意识不清、躁动患者，需镇静并有健康人陪同。

　　6、检查前更换所有带金属挂钩、纽扣、拉链等附件的内外衣。

　　7、轮椅、担架、病床、氧气瓶、心电监护仪器禁止进入检查室，以免发生危险！危及患者生命！

　　※我已知晓上述内容，同意配合医生做MRI检查。            患者签名___________