相关报销政策：

　　1、职工医保：

　　（1）门诊报销政策：

　　起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例

　　实施国家基本药物制度和药品零差价的二级以下定点医疗机构

　　其他二级以下定点医疗机构

　　二级定点医疗机构

　　三级定点医疗机构

　　市外联网医疗机构

　　在职人员

　　60%

　　55%

　　50%

　　45%

　　45%

　　退休人员

　　65%

　　60%

　　55%

　　50%

　　50%

　　备注：1、起付标准为300元，累计最高支付限额为3000元。

　　2、已办理异地定点的参保人员在异地安置地区与我市实行联网结算的定点医疗机构门诊刷卡就诊，参照衢州市内门诊统筹待遇标准。

　　（2）住院报销政策：

　　起付标准

　　首次到二级以下定点医疗机构

　　首次到二级和三级定点医疗机构

　　年度内多次且在不同等级定点医疗机构住院的

　　特殊病种门诊年度内无住院的

　　起付标准

　　400元

　　800元

　　从到同等级定点医疗机构的第二次住院起，按同级定点医疗机构首次的起付标准下降200元

　　从到同等级定点医疗机构的第三次住院起，不设起付标准

　　年度内住院起付标准累计上限为1400元

　　年度内起付标准累计上限为800元

　　起付标准以上至最高支付限额以下部分报销比例

　　起付标准以上至最高支付限额以下部分基金支付比例

　　二级以下定点医疗机构住院的

　　二级和三级定点医疗机构住院的

　　在职人员

　　87%

　　84%

　　退休人员

　　92%

　　89%

　　备注：累计最高支付限额为21万元。大病报销：起付标准2万，按90%报销，最高支付额增加到35万。

　　2、城乡居民医保：

　　（1）门诊报销政策：

　　二级以下定点医疗机构

　　实施国家基本药物制度和药品零差价的二级以下基层医疗机构

　　二级以上定点医疗机构

　　统筹区外和统筹区内未联网结算医疗机构

　　起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例

　　40%

　　50%，一般诊疗费基金支付70%

　　普通门诊诊查费基金支付7元

　　不予支付

　　备注：1、不设起付标准，累计最高支付限额为1500元。

　　2、二级以上定点医疗机构，柯城、衢江城乡居民门诊报销：只限精神科、儿科、中医（骨伤、针刺、灸法项目）就诊报销25%。江山、龙游、常山、开化城乡居民门诊不予报销。

　　（2）住院报销政策：

　　起付标准

　　首次到二级以下定点医疗机构

　　首次到二级和三级定点医疗机构

　　年度内多次且在不同等级定点医疗机构住院的

　　特殊病种门诊年度内无住院的

　　起付标准

　　400元

　　800元

　　从到同等级定点医疗机构的第二次住院起，按同级定点医疗机构首次的起付标准下降200元

　　从到同等级定点医疗机构的第三次住院起，不设起付标准

　　年度内住院起付标准累计上限为1400元

　　年度内起付标准累计上限为800元

　　住院报销比例

　　二级以下定点医疗机构

　　二级定点医疗机构

　　三级定点医疗机构

　　起付标准以上最高支付限额以下部分基金支付比例

　　70%

　　65%

　　60%

　　★统筹区内实施基本药物制度的医疗机构增加

　　+5%

　　+5%

　　+5%

　　★统筹区内实施药品零差价的医疗机构增加

　　+10%

　　+10%

　　/

　　备注：1、年度内累计最高支付限额为15万元。

　　2、符合多个条件的，可以累加享受报销比例。

　　3、城乡居民大病报销,起付标准为2万元，起付标准以上至12万元，报销55%；12万元以上部分，报销60%；最高支付额为15万元。

　　二、慢性病保障制度

　　高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症等12种常见慢性病纳入慢性病保障制度。

　　1、职工医保(上班和退休)：报销额度3000元/年，不设起付线，报销比例60%。城乡居民（每年交420元）：报销额度2000元/年，不设起付线，报销比例60%。衢、龙、江、常、开、柯城的城乡居民不受分级诊疗限制，在我院（二级及以上）都可以报销。

　　2、慢病额度和普通门诊额度可同时享受。

　　3、12种慢性病认定，首次必须为二级及以上机构确认。专科医生接诊病人时，上传诊断后，即进入“医保结算系统慢性病门诊”，开药周期一般为4周。

　　三、杭州市基本医疗保险参保人员需要备案的特殊治疗、特殊用药，外地及外省病人康复治疗请及时备案，先备案后使用，否则以上项目将不予报销。

　　因疾病治疗需要，使用需登记备案的药品、医疗服务项目时，应将“杭州市基本医疗保险住院期间特殊药品备案表”、“杭州市基本医疗保险特殊检查、治疗备案单”传真至杭州市医保中心办理登记备案手续，符合规定的费用方可纳入基本医疗保险开支范围。

　　需登记备案的特殊药物：

　　1、胸腺肽

　　2、a-干扰素

　　3、草分子杆菌F.U.36(ug)

　　4、金葡液

　　5、聚肌胞

　　需登记备案的特殊治疗：

　　1、89锶-骨转移瘤治疗

　　2、太空仓全身红外热疗

　　3、高强度超声聚焦刀治疗（恶性肿瘤）

　　4、催眠治疗

　　5、康复治疗

　　6、一次性造口袋

　　四、分级转诊流程及相关政策

　　分级诊疗双向转诊流程： 住院或门诊患者因病情等需要转外院继续诊疗，首先科主任审核，必要时科内、院内讨论，通过后，由主管医生在分级诊疗管理信息糸统填写转诊申请单并通知医务处，医务处网上审核后通知双向转诊办公室，双向转诊办公室推送社保成功后通知转诊医生，转诊医生告知病人转诊相关事项。

　　分级诊疗特殊情况认定

　　除以下三类特殊情形外，患者不按规定办理住院转诊手续（备注：1.职工基本医疗保险参保人员未经转诊，自行到衢州市外定点医疗机构就诊；2.城乡基本医疗保险参保人员未经转诊，自行到县域外定点医疗机构住院的），医保报销比例在规定标准的基础上下将20个百分点。

　　一）同类疾病后续治疗人员，可凭当年第一次转诊记录直接选择原诊治的定点医疗机构进行治疗，比如癌症放化疗、骨折手术后续拆除钢板等；

　　二）临时外出急性起病人员，可就近、就急到临时外出所在地医疗机构治疗；

　　三）长期居住在外地人员，凭暂住证、学生证或从业（就学）单位有效证明，经参保地社保经办机构备案后在有效期内可直接到居住所在地联网定点医疗机构刷卡就诊。

　　其中第一和第二类特殊情形由市县两级卫计部门指定医疗机构通过转诊平台认定，第三类特殊情形由市县（市、区）两级社保部门认定。

　　市区范围内（柯城区、衢江区）城乡基本医疗保险参保人员，在市区范围内医疗机构就诊不需要自负5%。对经规范转市级医院住院的城乡居民参保患者（指江山市、常山县、开化县、龙游县） 可适当提高医保待遇，取消个人自负的5%部分。

　　五、中药饮片及颗粒剂方剂

　　普通疾病不超过7贴，恶性肿瘤病人不超过14贴。中药均贴费用40元，肿瘤不超过50元。中药颗粒剂限三级甲等中医医院医保支付。(衢州市范围内只有我院可报)

　　六、以下十个病种列入特殊病种门诊

　　1、恶性肿瘤的治疗   2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析  3、器官移植抗排异治疗

　　4、心脏手术后抗凝治疗    5、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）  6、再生障碍性贫血  7、重性精神疾病  8、慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎  9、糖尿病  10、血友病

　　申报流程：患者携带以下资料：医疗诊断证明书、特殊病种门诊申请表、相关依据（病理报告单，化验单等）至门诊服务中心办理。特门报销按住院比例结算。