一、医保就医流程
　　二、转院、转诊流程

　　注：1、符合统筹地区转诊转院规定条件的职工基本医疗保险参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10％；未经社会保险经办机构审批的，统筹基金支付比例分别降低10%、15％。

　　2、城乡居民医保患者因病需转自治区外医疗机构治疗的，原则上由指定的省级三级定点医疗机构诊治并建议转诊转院方可办理区外转诊转院备案手续，不按要求办理备案手续的，基金报销比例降低20%。

　　3、城乡居民医保患者到统筹地区外自治区内、自治区外探亲、旅游期间突发（急）发病就地住院治疗的，应在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续,逾期或未备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

　　三、跨省异地就医直接结算流程

　　（一）医保异地就医备案对象

　　（1）异地安置退休：退休后在异地定居并且户籍转入定居地；

　　（2）异地居住：异地居住时间在3个月以上；

　　（3）异地工作：常驻异地工作、学习等，时间在3个月以上；

　　（4）异地急诊：异地居住、探亲、旅游等时间不超过3个月，因急诊住院；

　　（5）异地转院：限于技术等原因在统筹地区内医疗机构难以确诊和治疗，需转往统筹地区外就医。

　　（二）异地就医备案渠道

　　（1）网厅办理：https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index

　　（2）广西医保微信公众号

　　（3）“国家医保服务平台”APP办理

　　（4）“国家异地就医备案”小程序

　　（5）到就医定点医疗机构辖区的经办机构现场办理

　　（三）异地就医费用报销

　　1. 门诊费用

　　参保职工无需备案，在全区定点医疗机构可直接结算普通门诊费用，在已开通门诊费用跨省直接结算的定点医疗机构和定点零售药店可直接结算普通门诊和药店购药费用，使用个人账户支付；参保职工和参保群众经异地就医备案后，在自治区内备案地发生的门诊特殊慢性病费用可直接结算；在外省需个人垫付费用后持有效身份证件或医保电子凭证或社保卡、发票（纸质发票需为原件）、处方、报销人银行卡等相关材料到玉林市医疗保障服务中心大厅办理手工零星报销。

　　2.住院费用

　　经医保经办机构备案后在统筹区外自治区内、自治区外住院的，按照参保地住院治疗报销比例执行，直接使用医保电子凭证或社会保障卡进行刷卡即时结算；逾期或未经备案的，可直接在就医医院刷卡结算，如因特殊原因未能直接结算个人已垫付全部住院费用的，可持有效身份证件或医保电子凭证或社保卡、住院发票（纸质发票需为原件）、疾病证明、出院小结、医疗费用清单、报销人银行卡等相关材料到玉林市医疗保障服务中心大厅办理手工零星报销，自治区内、自治区外住院费用基金报销比例分别降低15%、20%。

　　四、门诊特殊慢性病待遇卡办理流程

　　1.每张表只限一个病种，同时申报多个病种的，请自行把材料按病种分开申报，一个病种一份材料

　　2.各病种所需的材料：二级及以上定点医疗机构主治医师及以上开具的疾病诊断证明书、病历、检查报告单、化验单，如为复印件须加盖医院公章。

　　3.携带居民身份证、医疗保险凭证（缴费凭证或社保卡等）。

　　4.门诊特殊慢性病患者在统筹区域内可选择3家以内定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构原则上一年一定，中途不予变更。

　　五、门诊特殊药品使用审批流程

　　六、生育保险备案

　　参保人持居民身份证原件到我院1号楼2楼收费处窗口办理。

　　七、城乡居民医疗保险

　　（一）门诊医疗待遇

　　1.支付限额。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊医疗统筹实行限额支付，每人每年300元（含一般诊疗费），超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付额度适时调整。

　　2.报销比例。参保人员在定点医疗机构门诊就医，纳入门诊医疗统筹报销的医疗费用，二级及以上定点医疗机构每日不高于150元、一级定点医疗机构每日不高于100元、一体化管理的村卫生室（社区卫生服务中心）每日不高于70元，由门诊医疗统筹分别报销65%、75%、85%。

　　（二）门诊特殊慢性病医疗待遇

　　1.病种范围。全区统一确定冠心病等31种疾病为门诊特殊慢性病。

　　2.起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为20元/人·月，从符合基金支付总额中扣除。

　　3.医疗费报销比例。

　　门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

　　定点医疗机构级别基金支付个人负担

　　一级及以下85%15%

　　二级70%30%

　　市三级55%45%

　　自治区三级50%50%

　　门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料（含体内置放材料）实行价格分类管理，200元以下（含200元）为甲类医用材料；200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。

　　附：广西慢性病病种

　　冠心病、高血压（非高危）、糖尿病、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、血友病、甲状腺功能减退症、结核（活动期）、重症肌无力、肾病综合征、心功能不全、脑血管病后遗症、肝硬化、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、肺源性心脏病、帕金森氏综合征、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤门诊治疗、银屑病、癫痫、透析、脑瘫、甲状腺功能亢进症、慢性肾功能衰竭、慢性肝炎、器官移植抗排异治疗、风湿性心脏病、精神病、地中海贫血。

　　（三）住院医疗待遇

　　1.基金起付标准。参保年度内，参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构第一次住院，基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除。

　　2.医疗费报销比例。基金最高支付限额以下的基本医疗保险医疗费，由基金与个人双方分担，详见住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表。

　　住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表

　　定点医疗机构级别基金支付个人支付

　　一级及以下90%10%

　　二级75%25%

　　三级60%40%

　　自治区三级55%45%

　　参保人员在定点医疗机构住院治疗（含跨统筹地区住院）使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料（含体内置放材料）实行价格分类管理，200元以下（含200元）为甲类医用材料；200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。

　　（三）参保学生意外伤害事故的医疗待遇

　　在校参保学生在本校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的，年度内发生符合规定的门诊医疗费≤5000元报销80%;住院治疗的，按住院规定比例支付。

　　（四）城乡居民大病保险

　　1.基金起付标准。城乡居民大病保险起付线全区统一为8000元。

　　2.报销比例。城乡居民大病保险起付线以上个人负担的政策范围内医疗费用，按以下标准支付，报销额度累进结算，封顶线为50万元。对广西城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口，城乡居民大病保险取消封顶线。

　　（1）个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在0至5万元（含5万元）的部分，支付60%;

　　（2）个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在5万元至10万元（含10万元）的部分，支付70%;

　　（3）个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在10万元以上的部分，支付80%。

　　（4）广西城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口，大病保险起付线降低50%,报销比例提高10%。

　　参保人员按规定在统筹地区外自治区内、自治区外转院治疗的，超出大病保险起付线部分政策范围内报销比例分别降低5%、10%，最低为60%；未按规定转院治疗的，超出大病起付线部分政策范围内报销比例分别降低15、20%。

　　八、城镇职工医疗保险

　　（一）门诊医疗待遇。

　　职工基本医疗保险门诊医疗待遇按国家、自治区规定的范围支付。

　　（二）门诊特殊慢性病医疗待遇。

　　待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70％，退休人员统筹基金支付75％。统筹基金起付标准为100元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

　　最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

　　（三）门诊特殊检查、特殊治疗待遇。

　　1.支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上（含200元）的乙、丙类医疗服务项目。

　　2.审批管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批; 单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审核，报社会保险经办机构审批。

　　3.支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70％、退休人员统筹基金支付75％。

　　（四）住院医疗待遇

　　1.统筹基金起付标准。年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

　　2. 统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付，详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

　　医药费类别在职人员退休人员备注

　　统筹基金支付个人负担统筹基金支付个人负担

　　甲类医药费85%15%90%10%

　　乙类医药费75%25%80%20%包括血液制品

　　丙类医药费﹤5000元65%35%70%30%

　　符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10％；未经社会保险经办机构审批的，统筹基金支付比例分别降低10%、15％。

　　九、按病种付费

　　（一）按病种付费住院治疗费用项目包括：从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用耗材等各项费用。不包括：输血费用（含血液费用）、患者出院带药、患者出院病房的床位费超出普通床位费标准的部分。

　　（二）报销比例

　　实施按病种付费的病种，在三级公立医疗机构医保支付结算：职工基本医疗保险统筹基金支付75%，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付60%；城乡居民基本医疗保险在二级公立医疗机构按病种收费标准，报销比例较三级公立医疗机构提高5%。

　　十、生育保险

　　（一）生育、计划生育手术医疗费用支付标准表（以下费用支付均需要符合计划生育政策）

　　项目内容女职工男职工配偶为无业人员

　　医疗费支付标准（元）医疗费支付标准（元）

　　顺产30001500

　　难产40002000

　　多胞胎顺产40002000

　　多胞胎难产50002500

　　怀孕未满4个月流产的800400

　　怀孕满4个月流产的1500750

　　放置宫内节育器200100

　　取出宫内节育器200100

　　输卵管结扎手术1000500

　　输卵管结扎复通手术1500750

　　输精管结扎手术—1000

　　输精管结扎复通手术—1500

　　注：表中顺产、难产、流产的医疗费支出标准均含产前检查费。

　　（二）生育险报销

　　我市申报基本医疗保险生育待遇（含城镇职工、城乡居民）的参保人，提供《结婚证》（登记日期在妊娠终止前）及签署《玉林市符合计划生育政策承诺书》，不再需要提供《计划生育服务手册》，生育住院医疗费用在医院端直接结算。

　　（三）病理性原因导致的流（引）产报销范围

　　参保人符合国家、自治区计划生育政策规定，因难免流产、稽留流产等病理性原因导致的流（引）产，以及经医学鉴定（检查）发现母亲、胎儿疾病需要引（流）产的，在门诊发生的医疗费用按门诊医疗统筹规定支付；在住院发生的医疗费用按住院规定比例报销。

　　十一、新生儿参加城乡居民基本医疗保险有关事项

　　（一）预参保登记

　　（1）范围。母亲（或父亲）一方为广西户籍，且在住院期间尚未办理户籍登记的初生新生儿，可在出生的定点医疗机构（不含自治区外定点医疗机构）办理参保登记。

　　（2）登记信息。初生新生儿预参保登记姓名为母亲（或父亲）姓名之女（子），证件类型为其它类型，证件号为母亲（父亲）身份证号加X（女）或Y(男）。定点医疗机构通过医疗保险信息系统医院端为出生新生儿办理预参保登记，登记成功后制发新生儿预参保登记卡。

　　（3）完善信息。已预参保登记并缴费的新生儿出生后3个月内应及时办理户籍登记，并按规定持相关材料到医保经办机构修改参保信息，办理正式参保登记，领取医保电子凭证、办理社会保障卡。

　　（二）缴费

　　新生儿预参保登记成功后，应及时通过“广西税务12366" 微信公众号、微信“城市服务”、支付宝“城市服务”、广西税务APP缴费，也可到农信社等金融机构柜台缴费。新生儿出生后 3个月内未缴费的，预参保登记信息作废，需到医保经办机构重新办理参保登记。

　　（三）结算管理

　　新生儿办理预参保登记并足额缴费后，可持新生儿预参保登记卡在定点医疗机构办理医保结算，按规定享受相应的基本医疗保险待遇。新生儿预参保登记卡在新生儿出生后3个月内有效，超过3个月的，须凭居民身份证或医保电子凭证、社会保障卡结算。

　　（四）特殊人员管理

　　享受政府代缴个人缴费补助的特殊人群的新生儿先按照普通新生儿参保缴费，享受普通新生儿基本医疗保险待遇，待取得户籍信息及认定为特殊人群身份后办理退费，待遇差额部分进行二次报销。