基本医疗保险分职工基本医疗保险（简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）。职工医保对象为机关、事业、企业单位在职职工参保人员及退休人员（含个体劳动者），职工医保按月缴费；居民医保对象为除参加职工医保外的其他城乡居民，居民医保按年缴费。参保人员凭社会保障卡（简称社保卡）到联网医疗机构和零售药店就医、购药。

　　一、医保经办机构地址、联系电话

　　职工医保：鼓山中路179号二楼，电话86230160

　　居民医保：鼓山东路167号四楼，电话86044392

　　社保卡中心：鼓山中路179号，电话86020102

　　二、医保待遇生效时间

　　职工医保：单位职工参加职工医保的，当月参保，次月享受。个体劳动者首次参加职工医保的，必须缴费满3个月后方可享受。

　　居民医保：居民医保在年度缴费期缴费（指前一年11、12月份），次年1月1日起享受。新生儿在出生2个月内的，缴纳全年个人保费，从出生之日起享受；因婚假县外迁入、大中专毕业人员、依法服兵役因各种原因被退兵的人员、复员退伍军人、刑释解教人员、职工医保中断等人员在办理相关手续后30天内缴纳全年个人保费，次月享受；参保对象超过上述规定缴费期限，个人必须缴纳全年全额筹资额，从缴费3个月后享受。

　　三、普通门诊费用结算

　　职工医保：分个人帐户和门诊统筹。

　　个人账户——分为当年个人账户和历年结余账户。个人账户金用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医和定点药店购药发生的费用（指政策范围内医疗费用，下同）中按规定由个人自付的部分。

　　门诊统筹——在定点医疗机构普通门诊（包括急诊留观医疗费用，下同）发生的年度累计费用，起付标准400元以上，最高支付限额4000元以下部分，在职职工（含个体劳动者）报销50%，退休人员报销60%。

　　居民医保：门诊年度起付线50元。参保人员在县内定点的基层医疗机构的一般诊疗费报销70％，中药饮片、针炙费报销55％，其它费用报销45%；在县人民医院、中医院、张氏骨伤医院的费用报销10％。年度基金报销限额为500元。

　　四、住院和特殊病种门诊医疗费用结算

　　1、住院起付标准:职工医保和居民医保同。

　　分别为三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级及其他医疗机构400元。同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准按50%计算，第三次起住院不再计算起付标准。特殊病种门诊的起付标准每年400元。

　　2、报销比例:职工与居民的医保报销比例不同。

　　职工医保：参保人员住院和特殊病种门诊发生的年度累计费用，起付标准至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至最高支付限额（24万元），在职职工分别报销80%、85%、90%，退休人员分别报销90%、93%、95%。

　　居民医保：参保人员住院和特殊病种门诊发生的年度累计费用，起付标准至最高支付限额（20万元），县内定点基层医疗机构为80%，二级及以上医疗机构为75%。

　　五、大病医疗保险结算

　　职工医保：参加大病医疗保险的人员，在一个医保年度（指1月1日至12月31日）内住院及特殊病种门诊发生的累计费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额（24万元）以上部分，大病医疗保险基金给在职职工报销85%、退休人员报销90%，上不封顶。

　　居民医保：参加居民医保的人员，在一个医保年度内住院及特殊病种门诊的费用在基本医疗统筹基金报销后，其个人累计负担的政策范围内医疗费用超过2.45万元部分，大病医疗保险基金报销55%。

　　六、不纳入基本医保支付范围的费用

　　应当从工伤保险基金中支付、由第三人负担、由公共卫生负担、在境外就医的医疗费用；自费、自理的医疗费用；其它按规定医保不予支付的医疗费用。

　　七、外出就医手续及报销规定

　　1、外出就医手续办理

　　市外省内“一卡通”联网的医疗机构就医，凭本人社会保障卡、医疗保险手册直接刷卡报销。参保人员可携带社会保障卡、近期免冠1吋照片一张，到县社保经办机构办理职工或居民《医疗保险手册》。

　　职工医保：省外、其它市外未联网医疗机构（必须为就医地的医保定点医疗机构）就医，由定点医疗机构副主任医师以上职称医师提出意见，经该医疗机构核准；也可凭社会保障卡和医院诊断证明到医保经办机构办理核准手续。

　　居民医保：省外、其它市外未联网医疗机构（必须为就医地的医保定点医疗机构）就医，须由定点医疗机构副主任医师以上职称医师提出意见，经该医疗机构同意。

　　2、外出就医报销规定

　　联网医院刷卡实时结算，未联网医院由个人垫付后带相关资料到县医保经办机构报销。

　　职工医保：门诊、特殊病种门诊、住院费用先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算。

　　居民医保：在县外联网的定点医疗机构住院，或经同意转未联网的定点医疗机构住院的费用，先个人自理25%后，再按规定报销75％；在上述规定外的医疗机构住院的，先个人自理40%后，再按规定报销75％。

　　八、《社保卡》挂失或补卡办理

　　1、挂失：

　　社保账户挂失致电人力社保投诉咨询电话“12333”办理临时挂失。

　　银行账户挂失到相应银行窗口办理或电话临时挂失（工商银行95588，邮储银行95580，农村合作银行96596，卡内无钱者可不需要挂失）。

　　2、补卡：

　　开卡银行为工商银行和邮政储蓄银行：本人持身份证原件到相应的银行总行办理，在总行领取社保卡后再到社保卡中心相应的银行窗口启用社保功能。如本人确实无法前往，请电话咨86252602（工商银行总行柜台）、86024493（邮政储蓄银行总行前台）。

　　开卡银行为农村合作银行：持本人身份证原件到社保卡管理中心农商银行窗口办理补卡手续。如本人无法前往，分以下3种情况酌情办理：（1）银行账户资金为0者，出具两人二代身份证原件到社保卡管理中心农商银行窗口办理。（2）银行账户有资金且小于1000.00元者，提供委托书和户籍所在地乡镇（街道）的证明以及两人的二代身份证原件到社保卡管理中心办理。（3）银行账户大于1000.00者，由银行工作人员上门服务后，再携带双方身份证到社保卡管理中心办理。

　　九、医保违规处理规定

　　1、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力社保行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

　　2、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由人力社保行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　3、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。

　　人力社保投诉咨询电话：12333

　　2015年4月3日

　　（注：本资料根据现有政策摘录整理而成，政策详情或遇政策变化，以文件为准）