一、目前日间手术有哪些病种？个人负担是多少？

　　1、目前无锡市日间手术按病种付费可开展的病种有20个，包括：血栓性外痔；结、直肠息肉；乳腺纤维腺瘤；老年性白内障；斜视；声带良性肿物（息肉、小结）；耳前瘘管；包茎、包皮过长反复感染；膀胱及尿道结石；慢性尿滞留；输尿管结石；腹股沟疝；乳腺良性肿块；大隐静脉曲张；慢性胆囊炎、胆囊结石；体表肿块；输尿管开口囊肿；头皮肿块；膀胱结石；膀胱肿瘤。按照病种收费标准，职工医保20%、居民医保30%的比例，由个人负担。收费标准中有除外内容的医疗费用，符合医疗保险规定的，由统筹基金按住院医疗费用基金支付比例支付，其中，职工医保按一级医疗机构的比例执行；居民医保按社区中心的基金支付比例执行。

　　二、统筹基金的支付比例是如何规定的？

　　对于纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参保人员住院年内在起付标准以上（职工基本医疗保险30万元，职工补充医疗保险不设最高支付限额），由统筹基金和职工个人按“分段计算、累计支付”的办法支付。我院属三级医院，其标准：在职职工医疗费用在起付标准以上至10000元（含1万元）的部分，个人自理16%，1万元以上至4万元（含4万元）的部分，个人自理12%。退休职工个人自负部分，按在职职工自负比例减半执行。建国前参加革命的老工人，其自负部分为在职职工的30%。医疗费用在4万元以上，不分医疗机构级别和人员类别个人均支付8％。

　　三、体内置换人工器官、体内置放材料个人自付的比例？

　　基本医疗保险支付范围内一次住院治疗期间内置材料的费用，在4万元以内的部分，自负比例为30%，4万元以上部分属个人自费；一次性医用材料费用个人自负为30%，1.5万元以上部分属个人自费。

　　四、基本医疗保险个人账户结余资金能否支付住院起付费和个人自理费用？

　　住院出院结算时，若有个人账户结余资金，可由本人决定是否用个人账户支付住院起付费和部分自理的费用。如需支付，可由本人在出院时直接结算。属于全自理的费用由个人现金支付。

　　五、退休职工互助医疗保障对象是什么？从什么时候开始实施？

　　退休职工互助的保障对象为我市市区企事业单位退休职工（不含离休人员和享受公务员医疗补助人员），我市从2016年1月1日起在无锡市区全面开展退休职工互助医疗工作。

　　六、退休职工互助医疗保障水平是多少？

　　退休职工互助医疗的保障水平由基本普惠与重点特惠组成。

　　（1）基本普惠：参保退休职工因患病在市社保中心认定的基本医疗保险协议管理的医疗机构（以下简称无锡协议管理医疗机构），住院治疗的（含门急诊抢救转住院、门急诊死亡、不住院的“门诊特殊病种”），按住院天数每天补贴30元，年度内补助天数不超过60天，当年累计补助不超过1800元；不住院的“门诊特殊病种”一次按住院一天计算。

　　（2）重点特惠：参保退休职工因患病在无锡协议管理医疗机构住院治疗的，年度内发生的使用基本医疗保险范围之外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，并经社保卡结算的住院医疗全年累计费用（即住院发票中“个人自费”的全年累计费用），以1万元为起赔线，起赔线以上按38%结报，赔付封顶线为10万元。

　　七、医疗费用的计算年度是如何规定的？

　　医疗费用（包括基本医疗保险和补充医疗保险）的计算年度规定：个人医疗费用计算年度为当年1月1日至12月31日。凡跨年度的医疗费用以结算（出院）时间确定其计算年度。

　　八、基本医疗保险个人账户资金用完后门诊医疗费用怎么办？

　　有两种途径可以解决这个问题，一是门诊统筹，二是补充医疗。

　　九、门诊统筹有什么特点、能享受什么待遇？

　　门诊统筹的主要特点是需要选择一家社区医院作为自己的约定医疗机构。参保人员在个人账户用完后，再发生的门诊医疗费用可以在这家社区医院直接划卡结算。所发生的医疗费用符合职工基本医疗保险规定的，在职和退休的结报比例分别为70%和85%，年最高支付限额分别为5000元和6000元。

　　十、门诊统筹如何约定社区医院？

　　参保人员可携带社会保障卡、医疗保险历证，到全市任意一家社区医院办理约定登记手续。约定登记后年内不得变更，如下一年度需要变更的，须在当年12月到新的定点社区医院办理变更手续。

　　参保人员享受了门诊统筹待遇后，就不再享受其他门诊医疗补助待遇。

　　十一、门诊统筹如何到约定社区医院以外医疗机构就医？

　　约定社区的参保人员个人账户资金用完后，至其他定点医疗机构就医需经社区医院同意并办理转诊手续，社区医院根据病情设定转诊限额，在转诊限额内的医疗费用由医院直接划卡结算，未经社区医院转诊，在其他医疗机构就医产生的医疗费用，不可享受门诊统筹待遇。

　　十二、二十六种慢性病是哪些？如何确认？

　　享受补充医疗保险基金补助的二十六种慢性病是：糖尿病、高血压（2级、3级）、恶性肿瘤、慢性肝炎（甲肝除外）、脑卒中（含脑梗塞、脑出血以及脑血管意外后遗症）、慢性肾炎（含慢性肾功能不全）、系统性红斑狼疮、肺结核（活动期）、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘）、慢性呼吸衰竭、肝硬化、类风湿性关节炎、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、心肌病（扩张型、肥厚型）、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、帕金森病以及帕金森综合征、强直性脊柱炎、癫痫、硬皮病（系统性硬化症）、重症肌无力、甲状腺功能亢进（原发性）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、运动神经元病（MND）、特发性炎症性肌病（指多发性肌炎及皮肤炎）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（慢性格林巴利）。

　　备注：新慢性病种中无再生障碍性贫血病种，但过渡期仍保留，允许新患者登记，享受待遇按新政策执行。

　　患二十六种慢性病的职工医保参保人员需选择一家有门慢约定资质的医院（市人民医院、二院、江大附院、市中医院、市妇幼、九O四医院、江原医院、传染病医院等）享受待遇。提供由具有慢性疾病鉴定资质医生(对应专科副主任以上医师)出具的、并经医院盖章的疾病证明，由社保中心各办事处或具有审批资格的医疗机构办理审核确认手续。

　　门诊慢性病一经约定办理后，年内不得变更，一个年度内，门诊慢性病与门诊统筹待遇不得重复享受。如下一年需要变更的，须在当年11月1日至12月20日之间到医保经办机构办理变更登记手续，否则视为自动续约。

　　十三、职工医保二十六种慢性病的医疗费用如何补助？

　　参加基本医疗保险的参保人员，患有26种慢性病的，个人账户用完后，当年没有参加门诊统筹的，在约定的定点医疗机构门诊就医，在职人员个人自付满500元以上部分，由基金支付70%，年度最高支付限额3500元；退休人员个人自付满300元以上部分，由基金支付85%，年度最高支付限额4000元。同时患有两种（含）以上慢性病种的参保人员，年度内基金最高支付限额提高1000元。

　　十四、公务员医疗补助的标准如何？如何报销？

　　门诊个人帐户用完后的医疗费用，享受公务员医疗补助的在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元；住院（含恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例负担部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助80%和90%；住院医疗费用在基本医疗最高支付限额以上应由个人负担的部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助90%和95%。

　　实行公务员医疗补助的人员，门诊和住院按规定应补助的医疗费用，医保系统将在定点医疗机构结算费用时直接补助。

　　十五、职工医保参保人的急危重病门诊治疗，如何享受医保待遇？

　　2018年起医保为急危重病医疗费用打开了享受渠道，但必须符合三个条件：

　　一是患者为职工基本医疗保险参保人，二是患者要符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》范围的疾病，三是在于危及生命。同时符合上述三种情形的，在医疗机构抢救发生的医疗费用，由经治医疗机构报销，120救护车上产生的医疗费用，由社会保险经办机构报销。

　　十六、参加居民医保住院可以享受什么待遇？

　　参保居民住院医疗（含门诊特殊病种治疗）每年可由基金按比例支付的医疗费用最高限额为20万元，参保连续缴费满5年及以上的，在此基础上增加5万元。每次住院医疗费用，在居民医保基金住院起付标准（少儿300元，其他居民600元，社区医院住院起付标准统一为200元）后，医疗费用由居民医保基金和个人共同负担。在本市社区医院就医的基金承担90%；在市内二、三级医疗机构就医，办理转诊手续的分别为75%和65%（门诊特殊病种治疗的医疗费用为90%）；在市外医院就医，办理转诊手续的为55%。未办理转诊手续的分别减半执行。年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。

　　十七、参加居民医保人员在门诊上有什么待遇？

　　门（急）诊医疗，发生的医疗费用年累计在1000元（含1000元）以内的由居民医保基金和个人共同负担。居民医保基金支付比例：在约定社区卫生服务中心就医为50％；在市内、外医院就医，办理转诊手续的统一为40％，未办理转诊手续的减半执行。超过1000元的部分，居民医保基金不再支付。

　　十八、参加居民医保人员是否享受门诊慢性病待遇？如何补助？

　　居民医保可以享受两种门诊慢性病：高血压、糖尿病(以下简称“两病”)。

　　待遇享受：先在普通居民门诊医保待遇1000元限额内，按政策比例结算，待普通居民医保限额用完后，在定点医院(或办理转诊后)使用符合所登记病种的药品时享受“两病”待遇。在定点的基层机构就医的，基金支付比例为60%，经定点的基层机构转诊至其他医院的，基金支付比例为50%；登记“一病”的居民医保参保人员基金累计支付限额为800元；登记“二病”的居民医保参保人员基金累计支付限额为1000元。

　　十九、门诊特殊病病种有哪些？如何享受待遇？

　　1、病种：恶性肿瘤放化疗（含核素治疗、伽马刀）、肾功能衰竭人工肾透析滤过(含血、腹透)、器官移植抗排斥治疗、血友病、丙型肝炎抗病毒治疗、精神病（精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）

　　2、享受办法：门特鉴定由市人民医院、二院、江大附院、市中医院、市妇幼、九O四医院和五院（限丙肝治疗）鉴定并出具《无锡市基本医疗门诊特殊病种治疗登记表》。参保人（代办人）凭此表（须经指定医疗机构盖章确认）、社会保障卡、病历证和相关疾病的诊断依据（含检验（查）报告或近期出院小结等）在鉴定医院直接登记并约定（器官移植抗排斥除外<在各区办事处办理登记>）。

　　3、职工基本医疗保险待遇水平：按规定纳入统筹基金支付范围的门诊特殊病种治疗医疗费用，个人不再支付统筹基金起付费，且统筹段的个人自付比例统一按二级及以下医疗机构的标准执行。 0-1万元以内，在职人员个人自理12%，退休人员自理6%； 1-4万元以内，在职人员个人自理10%，退休人员自理5%；4万元以上，在职人员和退休人员均自理8%。

　　4、居民医疗保险门诊特殊病待遇：凡患有血友病、再生障碍性贫血、丙型肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植抗排异药物治疗以及精神病的药物治疗的参保人员，在市级医疗机构鉴定并登记、社区医院备案后，发生的符合规定的门诊医疗费用，可以作为住院医疗费用在约定社区医院报销，报销时不设起始费，基金支付比例为90%。目前重症尿毒症血（腹）透析、丙型肝炎抗病毒治疗、血友病、精神病完成病种审批后，可以通过约定社区办理长期转诊，在一个自然年度内在转往的医院直接结算，恶性肿瘤、再生障碍性贫血、器官移植抗排异药物治疗如需转往医院，必须每次在约定社区医院办理转诊，发生的符合规定的门诊医疗费用，回约定社区医院报销。

　　二十、哪些药品能纳入特药管理？能享受哪些医保待遇？

　　经国家医保谈判纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》乙类范围的抗癌靶向药以及其他按照省统一规定纳入特药用药管理的药品，作为门诊特定药品管理。门诊特定药品中的注射剂应在特药定点医疗机构门诊或住院合规使用，口服常释剂型可在特药定点医疗机构门诊、住院及特药定点零售药店合规使用，并享受相应的医疗保障待遇。

　　经国家医保谈判纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》范围的其他药品中，属于用药人群特定，适于门诊治疗、使用周期较长以及疗程费用较高的药品，以及国家谈判抗癌药、原市参照特药管理药品中，已通过常规准入纳入我省执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》乙类范围的药品，作为门诊专项药品管理。门诊专项药品可在特药定点医疗机构门诊、住院合规使用，并享受相应的医疗保障待遇。

　　待遇享受：对于参保人员按管理规定在门诊或特药定点零售药店使用门特专药而发生的费用，职工医保和居民医保个人实际支付比例分别为35%和40%。其中原为省特药或市参照特药管理药品的，个人实际支付比例仍按原政策执行。

　　二十一、抗排异用药能享受哪些医保待遇？

　　职工医保器官移植抗排异药物治疗试行参照门诊特药实行用药管理，须约定一家定点诊疗机构，另可选择一家定点零售药店享受待遇，实行责任医师负责制。进入医保合规药费，按一级医院住院比例报销，另每月可享受1000元辅助检查与药品。

　　二十二、大病医疗保险如何享受待遇？

　　保障对象：本市市区参加职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的对象。

　　保障范围：是对参保人员年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，经居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和职工补充医疗保险、公务员医疗补助补偿后，个人负担超过上一年度城镇居民年人均可支配收入50%以上的部分（1.8万元）给予保障。

　　保障水平为：1.8万元—10万元、10万元以上，基金支付比例分别为60%、80%。

　　二十三、参保人员如何办理异地转院就医？如何享受待遇？

　　1、无锡市区长期（6个月以上）居住外地工作或生活的社会医疗保险参保人员。凭相关证明、材料在无锡市医疗保险经办机构窗口或网上备案，居民医保也可到约定社区卫生服务中心办理，登记后即可使用，6个月内不予撤销。其中，无锡市区、江阴、宜兴地区参保人员可在三地直接划卡结算，无须办理备案手续。

　　2、参保人员通过具有转诊资质的医疗机构转诊到市外住院治疗的，发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院治疗医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例与在参保地相应医疗机构就医的支付比例一致。未经具有资质的医疗机构转诊，基本医疗保险的支付比例在参保地相应医疗机构支付比例的基础上，降低20个百分点。

　　3、目前各省市联网结算情况：

　　住院医疗费用：可在就医地的联网医院直接划卡结算，参保人员仅需支付个人负担部分。

　　门诊医疗费用：

　　（1）江苏省省内：个人账户、公务员门诊医疗补助、门诊统筹、门诊特殊病（抗排异药物除外）可在就医地的联网医院直接划卡结算。

　　（2）跨省异地：上海市和浙江省部分地区门诊可在就医地的联网医院直接划卡结算。

　　自2021年2月1日起，新增15个省份为门诊费用跨省直接结算试点省份：山西省、内蒙古自治区、辽宁省、吉林省、黑龙江省、福建省、江西省、山东省、湖北省、广西壮族自治区、海南省、陕西省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区。

　　当前15个省份的门诊费用跨省直接结算暂处于试点中，在执行中需注意：

　　①已办理基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，同步开通普通门诊费用跨省直接结算服务，无需另外备案。

　　②各地门诊费用跨省直接结算政策不同，其他有普通门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案。

　　③可通过国家医保局公众号查询所属参保地是否需要备案，也可向参保地医保经办机构咨询具体要求。

　　二十四、个人垫付的符合医保规定的医疗费用报销，最晚到什么时候？

　　每个自然年度发生的医疗费用报销截止日期为下年度的6月30日。譬如：2020年的医疗费用，报销截止日期为2021年6月30日。