母亲姓名                 新生儿性别    出生日期             住院号

　　新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到医院进行复筛，仍未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到威海市妇女儿童医院听力诊断中心进一步确诊。筛查费用       元。 听神经发育受许多因素影响，虽然初筛通过，但是家长还应观察婴儿在发育过程中若存在对周围声音反应不敏感、语言发育迟缓等现象，应及时带孩子到医院复查、确诊，以便及早干预治疗。

　　知情选择 我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 我同意接受新生儿听力筛查。 监护人签名：                        日期：      年    月     日  我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。 监护人签名：                         日期：      年    月     日 监护人现住地址：                                                      监护人联系方式：手机                       固话：

　　筛查技术人员陈述 我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。  筛查技术人员签名：                       日期：       年    月     日