第一章 总则

　　第一条

　　为统筹城乡居民基本医疗保险制度，健全完善居民基本医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合实际，制定本暂行办法。

　　第二条

　　本暂行办法适用于本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员（含各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生）。

　　第三条 居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：

　　（一）筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，重点保障居民的基本医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；

　　（二）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩；

　　（三）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。

　　第四条

　　各级人力资源社会保障部门主管本行政区域内的居民基本医疗保险工作。各级医疗保险经办机构负责本行政区域内的居民基本医疗保险的经办工作，其中，市医疗保险经办机构会同泰山区做好驻泰市属以上大中专院校学生基本医疗保险基金收支管理、统计上报等工作，负责指导县级医疗保险经办机构工作，对定点医疗机构医疗行为进行管理与监督检查，与承办大病保险业务的商业保险公司签订合作协议并进行费用结算，为参保居民提供查询和其他服务工作；各县市区、泰安高新区、泰山景区（以下简称各县市区）医疗保险经办机构负责本区域居民基本医疗保险基金收支管理等工作。

　　各县市区负责本辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作。乡镇（街道）、村（居）委会负责本辖区内居民基本医疗保险的政策宣传、申报登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金预算安排和拨付、基金专户管理等工作。卫生部门负责医疗机构服务管理工作，协助做好居民基本医疗保险有关工作。公安部门负责参保人员的户籍身份认定等工作。教育部门负责配合做好在校学生参保缴费相关工作。民政、审计、物价、食品药品监管、残联等部门按照各自职责，协同做好居民基本医疗保险工作。

　　第二章 基金监督管理

　　第五条 市及各县市区应明确职责，实行目标责任制和工作考核奖惩制。

　　居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。各级人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

　　第六条 财政、人力资源社会保障部门按规定编制居民基本医疗保险基金预决算。

　　第七条

　　居民基本医疗保险实行市级统筹。全市统一参保范围和项目、统一筹资标准、统一基金管理、统一待遇标准、统一信息管理、统一经办流程。建立居民基本医疗保险市级统筹调剂金制度。各县市区按照当年居民基本医疗保险征缴收入的5%提取上解调剂金，调剂金规模达到当年全市居民基本医疗保险征缴收入的20%后暂停提取，不足20%时恢复提取。对按时完成征缴计划和足额上解调剂金的县市区，其计划征缴与计划支出的差额，先由调剂金解决，调剂金用完的，由各县市区财政自行解决；对未完成基金征缴计划的减收部分和超出医疗费定额的增支部分，由县市区财政自行解决。调剂金不足以支付超支部分时，由县市区财政自行解决。

　　第八条

　　原新型农村合作医疗结余基金留存各县市区，由县市区按政策规定确定支出项目。各县市区原新型农村合作医疗基金支付2014年12月31日前医疗费用出现基金缺口的，由县市区财政自行解决。

　　第三章 基金筹集

　　第九条

　　居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，建立居民基本医疗保险基金。全市统一筹资标准，建立正常调整机制。

　　第十条 居民基本医疗保险基金的来源：

　　（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）各级财政补助资金；

　　（三）基金的利息收入；

　　（四）其他收入。

　　第十一条 参加居民基本医疗保险的人员应按照本办法规定缴纳基本医疗保险费。政府按规定给予财政补助。

　　（一）个人缴费设两个档次：一档缴费标准为每人每年100元，二档缴费标准为每人每年220元。

　　居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，任选缴费档次，并享受相应的基本医疗保险待遇。其中，未成年人、在校学生按照一档标准缴费，享受二档医保待遇。

　　（二）2015年政府财政补助为每人每年不低于360元，由各级财政按规定分别承担。

　　（三）农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。抚恤定补优抚对象、重度残疾人参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，按照相关规定执行。

　　第十二条

　　鼓励有条件的县市区财政或用人单位、乡镇（街道）、村（居）集体经济组织等单位和个人对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全额或部分资助。

　　第十三条 居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴：

　　（一）各类学校（含托幼机构）学生参保由所在学校按照全员参保原则代收代缴。

　　（二）其他参保居民以家庭为单位，由其户籍所在地乡镇（街道）、村（居）委会按照“村不漏户、户不漏人”的原则代收代缴，确保应保尽保，应收尽收。参保居民户籍所在地派出所要协助做好户籍身份认定等相关工作。

　　第十四条

　　居民的医疗年度为每年1月1日至12月31日，每年的9月1日至12月31日为集中参保缴费期，外出务工人员集中参保缴费期可适当延长至次年2月底。参保居民应于集中参保缴费期内选择下一年度的缴费档次，并缴纳基本医疗保险费。超过集中缴费期缴费的，个人须全额缴纳居民基本医疗保险费（含财政补助部分）。缴费档次一经确定，年度内不予变更。

　　自2015年起，居民应按时连续参保缴费。首次参保的，须全额补缴自2015年以来符合参保条件未及时参保的基本医疗保险费（含财政补助部分），自补缴之日起90日后方可享受基本医疗保险待遇。未参保缴费期间和补缴之日起90日内发生的医疗费用，统筹基金不予支付。参保居民中断缴费的，须全额缴纳中断期间的基本医疗保险费（含财政补助部分），自补缴之日起30日后方可享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　新生儿母亲在本市参加基本医疗保险并且当年正常缴费的，新生儿当年不缴费，享受当年一档居民医疗保险待遇。当年缴费期前出生的新生儿，于当年缴费期缴纳次年医疗保险费，未缴费的，按照未参保规定执行；当年缴费期内出生的新生儿，在次年3月31日前缴费的，只缴纳个人缴费部分。逾期缴纳或以后补缴的，按照未参保规定执行。

　　第十五条

　　居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、迁出本市或身故的，居民基本医疗保险关系自动终止，已缴纳的基本医疗保险费不予退还。

　　第十六条 建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制，具体转接条件由市人力资源社会保障部门另行规定。

　　居民基本医疗保险参保人员转为职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理。原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限，具体折算标准为：每足额缴费1年的，视同职工基本医疗保险缴费3个月。视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。

　　职工基本医疗保险参保人员转为居民基本医疗保险时，于每年12月份集中缴纳下一年度居民基本医疗保险费，从次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇，逾期不再办理。参加职工基本医疗保险中断缴费的，须全额缴纳中断期间的职工基本医疗保险费。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第四章 基本医疗保险待遇

　　第十七条

　　居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、门诊统筹医疗待遇、生育医疗待遇等。参保居民按时足额缴费后，按不同缴费档次，享受相应医疗保险待遇。

　　第十八条 一个医疗年度内参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元。

　　在一个医疗年度内，参保居民因患病发生住院和门诊慢性病两种情况时，其医疗费用合并计算，基本医疗保险统筹基金支付额不超过年度最高支付限额。

　　第十九条 住院医疗待遇：

　　（一）起付标准。按照一档标准缴费的参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院，每次起付标准分别为200元、600元、1000元；按照二档标准缴费的，每次起付标准分别为200元、400元、800元。

　　恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植

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