尊敬的患者及亲属：

　　您好！感谢您选择到我院就医，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。

　　您将享有获得与我院医疗技术水平相当的医疗保健服务的权利，享有知道自己病情和治疗方案的知情权和相应的决定权，您的人格尊严、隐私权、宗教信仰、

　　文化背景会获得尊重，您的病情会受到医院保密。在您住院后，请您自觉遵守下列规定：

　　1、您应向医务人员详尽地如实提供您的健康情况，既往患过疾病及诊治经过、药物过敏史及近期是否到传染病疫区等。

　　就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，您就放弃了真实姓名的权益，将由您自行承担由此引发的不良后果。

　　2、根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性医疗等情况时，应当由您或您的代理人签署同意书。为切实履行您的知情同意

　　权和实施保护性医疗措施，请您慎重考虑，认真签署知情同意书等规范文书。这些文书一经双方自愿签署，就具有了相应法律效力，对您正确行使自己的合法权

　　益具有重要意义。

　　3、您应遵从医师的医嘱和配合治疗。

　　4、您应按时足额缴纳医药费用并按医嘱出院。

　　5、当您身体出现不适情况（胸闷、憋气、心慌、呼吸困难、烦躁、头晕等病情变化）及生活需护士帮助时，请随时使用床头呼叫器呼叫医务人员，我们将及时

　　为您提供医疗、护理服务。

　　6、查房、治疗时间请您不要离开病房。请不要在病室内玩扑克、大声喧哗及从事其它娱乐活动。

　　7、住院期间未经医师同意请不要擅自离院及外宿，以免发生意外。

　　8、住院期间未经主管医师及医院同意不得到院外就医、购药及私自采取其它治疗手段。

　　9、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉。未经科室许可，请勿将家用电器带入病房使用。

　　10、患者个人的机密文件、现金、证件等贵重物品，请自行妥善保管或请家属带回保管，防止丢失。

　　11、在选择治疗方案时，您应慎重考虑。现告诉您，如果选择静脉给药（如：输血、输液）和肌肉注射时，应考虑因个体差异可能会出现输血、输液反应，药

　　物过敏反应和难以预料的病情变化，输液时，请您不要随意调整或加大滴速，输氧时不要加大或减少氧气流量。否则出现不良后果，您承担责任。

　　12、为了对您高度负责，医生开出的必要检查项目，请您积极配合，目的是明确诊断，为治疗提供可靠依据。如果您不配合，而导致不能正确诊断治疗，您好

　　自己负责。

　　13、新入院病人测体温、脉搏、呼吸，2次/日，连续三天，手术后连续3天（如体温异常按规定测），时间为早上6点，下午2点，晚上6点，如无发热，则改1次

　　/日，时间为下午2点。

　　14、一般口服药物按医嘱在早上7点，中午11点半，下午5点，晚上8点送给您，某些特殊药物，则应按医师护士交待的时间、方法服用，不要随意更改，必要时

　　护士看着服下。

　　15、患者有亲属应遵守医院制定的探视制度，未经主管医师同意患者不得将来探视的人员自行留宿或陪床。

　　16、您不应要求医务人员提供虚假诊断、虚伪病假证明或虚伪发票。

　　17、您不应随便浪费医疗卫生资源，例如丢弃、虚开药品或医用卫生材料等。

　　18、您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，按照法律规定程序自理；可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼，但绝不能

　　扰乱正常医疗工作秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院公共设施和财物。

　　19、为保护其他患者及医护人员的权利，您还应遵守医院所制定有关管理规定，自觉维护正常的医疗工作秩序。

　　20、科室主任是________经管医师是________护士长是________责任护士是________

　　违反上述规定引发的一切后果，需由您自行承担责任。

　　您如对我院工作人员服务态度、医疗和护理质量、医院管理等方面有意见，或有医务人员向您索要钱、物等情况，请向医院纪检部门反映，我院将认真对待并

　　按规定处理。

　　住院作息时间：

　　熄灯时间：22:00

　　探视时间：10:00-12:00,16:00-20:00

　　查房、治疗时间：8:00-11:00,14:30-17:00

　　感谢您及家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！

　　患者签名：                                 护士签名：

　　或

　　亲属签名：                                                      年  月  日