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宁波市康宁医院宁波市医疗保险医疗费应急记账管理办法

浏览次数:7发布时间:2022年08月12日

  为提高医保信息系统故障时的应急响应和处臵能力,保障参

  保人员在医保经办机构或医保定点医疗机构的医疗保险计算机

  系统因故障或维护需要暂停医保实时结算服务期间,正常享受医

  疗保险待遇,根据我市实际,制定本办法。

  一、适用条件

  医保经办机构或定点医疗机构的医疗保险计算机系统出现

  下列情况时,可以按规定使用应急记账系统:

  (一)医保经办机构医疗保险计算机系统因维护需要按计划

  暂停对定点医疗机构提供医保结算服务,或医疗保险计算机系统

  突发故障时;

  (二)定点医疗机构计算机系统因维护需要按计划暂停对参

  保人员提供医保结算服务,或定点医疗机构计算机系统、医保前

  臵机系统、医保网络通信线路等发生故障导致整个定点医疗机构

  无法实现医保实时刷卡结算时。

  定点零售药店、单位内部医疗机构不使用医保应急记账系

  统。

  二、适用对象

  应急记账系统启动后,在定点医疗机构进行医疗保险普通门

  诊医疗费结算时可采用应急记账。住院、急诊留观、特殊病种门

  诊和住院治疗结算时不采用应急记账。应急记账的适用对象是

  指:

  (一)市区职工基本医疗保险参保人员和参加医疗统筹的离

  休干部、二等乙级及以上伤残军人、机关事业单位工作人员子女

  及离休干部配偶,上述人员在领取使用全市统一的社会保障卡

  (以下简称“社保卡”)前,应急记账范围限于市区定点医疗机

  构;

  (二)县(市)已领取使用社保卡的职工基本医疗保险参保

  人员、已领取使用社保卡的离休干部、二等乙级及以上伤残军人

  及离休干部配偶。

  参加住院医疗保险、外来务工人员基本医疗保险、城镇居民

  医疗保险、城乡居民医疗保险等参保人员不属于应急记账适用对

  象。

  三、医疗待遇

  (一)使用应急记账系统进行普通门诊医疗费结算时,参保

  人员的医疗费应符合医疗保险基金支付范围规定,药品和医疗服

  务项目中的甲类、乙类统一按应急记账待遇进行结算,医疗费不

  使用个人账户,不计入年度累计。

  (二)符合医疗保险基金支付范围规定的医疗费,职工基本

  医疗保险参保人员应急记账待遇为:在职职工(包括参照在职职

  工享受职工基本医疗保险待遇的人员)个人承担 20%,退休人员

  (包括参照退休人员享受职工基本医疗保险待遇的人员)个人承

  担 15%,其他由统筹基金支付;参加医疗统筹的人员按相应待遇

  标准享受应急记账待遇。

  (三)应急记账系统启用期间,参保人员也可以选择不享受

  应急记账待遇,医疗费全额由个人垫付,再按规定到参保所在地

  医保经办机构申请零星报销。系统恢复后,参保人员要求按照医

  保实时刷卡结算的,可到原记账定点医疗机构办理应急记账退款

  手续,并重新刷卡结算。

  四、操作办法

  (一)医保信息系统计划停机

  医保经办机构按计划暂停对定点医疗机构提供医保结算服

  务时,应通过宁波市医保定点机构门户网站和短信等方式提前告

  知定点医疗机构并通过媒体对外通告;停止实时交易服务期间,

  定点医疗机构应按要求启用医保应急记账系统为参保人员提供

  服务。

  (二)医保定点机构计划停机

  医保定点机构因维护需要按计划暂停医保结算服务的,应事

  先向市级医保经办机构 24 小时运维组(以下简称医保运维组)

  提出应急记账申请,同时提交相关的实施计划和方案;医保定点

  机构按计划实施完成并恢复结算服务后,应即时停用应急记账系

  统并告知医保运维组。

  (三)突发故障

  1.二级及以上定点医疗机构因系统突发故障(医保中心系统

  故障、医疗机构系统故障或网络通信线路故障等原因),造成整

  体不能刷卡结算并持续 5 分钟以上,应立即启动本机构应急记账

  预案,即时启用医保应急记账系统为参保人员提供服务。定点医

  疗机构启用应急记账系统的,应立即报医保运维组备案,并在 4

  小时内将启用报告(格式见附件)传真至医保运维组。

  二级及以上定点医疗机构在突发故障时启用应急记账系统

  的,应急记账号生成规则为定点医疗机构代码加 8 位时间以及两

  位编号(如第一医院:1001002015010101),应急记账时段原则

  上不超过 10 小时,确需延长的,向医保运维组提出申请;因医

  保经办机构中心系统原因发生大面积故障的,定点医疗机构在市

  医保经办机构统一发布应急记账信息之前已启用应急记账系统

  的,已使用的应急记账号不变,尚未启用应急记账的应使用市医

  保经办机构统一发布的应急记账号。

  2.其他定点医疗机构突发故障需启用应急记账系统,应事先

  向医保运维组进行备案,未经事先备案,定点医疗机构不得擅自

  使用医保应急记账系统。

  3.定点医疗机构突发故障时应按上述要求立即报告医保运

  维组,同时密切关注市级医保经办机构发布的有关信息。对非医

  保经办机构中心系统原因发生故障的,定点医疗机构应及时联

  系医保运维组并组织力量进行事故原因分析查找,通过启用备

  份线路、重启服务器、更换设备等方式确定故障源,排除故障;

  恢复结算服务时应即时停用应急记账系统并告知医保运维组;

  并在 7 日内将本次故障原因及完善措施的书面报告提交至市级

  医保经办机构。因医保经办机构中心系统原因发生大面积故障

  的,医保经办机构应及时将故障相关处臵情况告知定点医疗机

  构。

  (四)市级医保经办机构医保运维组应根据停机计划和备案

  情况,及时在计算机系统中登记启用原因并分别设臵相应参数登

  记应急记账的时间段,停用应急记账系统时,即时撤销备案;对

  定点医疗机构执行应急记账情况进行核查,未按规定备案、未按

  要求配备使用前臵机设备、网络安全设备、网络主备线路或者擅

  自修改应急记账发生数据重新上传等情况的,所发生的应急记账

  费用不予支付,由定点医疗机构自行承担。

  (五)定点医疗机构应将应急记账发生的医保结算数据和明

  细数据,在应急记账时间段结束后的 10 日内上传市级医保经办

  机构系统。

  (六)医保经办机构系统对各定点医疗机构上传的应急记账

  数据进行校验,对符合相关要求的应急记账数据予以接收。

  五、其他

  (一)定点医疗机构启动应急记账的,可通过社保卡的应用

  数据区鉴别其参保区域和人员类别;市区没有领取使用社保卡的

  参保人员,应急记账待遇限于市区定点医疗机构,定点医疗机构

  通过·医疗保险证?鉴别其人员类别,应急记账具体人员类别对

  应的待遇,在市医保定点机构门户网站---医保业务---标准字典

  ---参保人员类别中明确。

  (二)定点医疗机构应及时制定本机构应急记账预案,并上

  报属地医保经办机构;要加强本机构的计算机系统、医保前臵机

  设备、网络安全设备、网络通信线路的运行维护;二级及以上定

  点医疗机构要及时做好本机构医保应急记账流程规范制定、应急

  记账计算机系统调整和相关人员的操作培训等工作。对不能实现

  参保人员实时刷卡结算的,定点医疗机构要及时对外发布暂停服

  务通告,在定点机构服务大厅、结算窗口等显要位臵张贴告示,

  对不同类别的参保人员分别做好解释说明工作。恢复结算服务

  后,对参保人员要求撤销应急记账并重新刷卡实时结算的,定点

  医疗机构不得推诿;鼓励定点医疗机构对参保人员应急记账期间

  的自费结算费用,提供退款重新刷卡结算服务,方便参保人员结

  算。

  (三)定点医疗机构未按规定及时启动应急记账、未及时上

  传应急记账结算数据、违规使用应急记账、擅自修改应急记账发

  生数据、未及时做好结算暂停解释说明工作,或因自身维护管理

  不当原因频繁启用应急记账等行为,造成医疗保险基金损失、影

  响参保人员享受医疗保险待遇的,按相关规定处理。

  (四)本办法自印发之日起在市区、奉化、宁海、象山各医

  保定点医疗机构施行,余姚、慈溪两市定点医疗机构自 2015 年

  5 月 1 日纳入市级医保系统后施行,原关于印发宁波市医疗

  保险医疗费应急记账管理办法的通知同时废止。


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医院前身为创建于1919年的镇海同义医院,1972年3月改制建成宁波地区精神病专科医院。1985年5月更名为宁波市康宁医院,2005年1月同时挂牌宁波市精神卫生...
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